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Em 2017, o Journal of the American College of Radiology publicou o white paper do comitê do ACR que criou o ACR TI-RADS, assinado por Tessler, Middleton, Grant e outros 13 radiologistas. O artigo transformou a avaliação de nódulos de tireoide em um sistema de pontos: cinco grupos de características ultrassonográficas somam pontos, a soma define um nível de TR1 a TR5 e o nível, junto com o maior diâmetro, diz se o nódulo vai para punção aspirativa por agulha fina (PAAF), para acompanhamento ou para lugar nenhum. A mensagem prática cabe em uma frase: o objetivo do TI-RADS não é achar todo câncer de tireoide, e sim puncionar menos nódulos benignos sem deixar escapar os cânceres que importam.

Ficha do artigo

Referência: Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.

DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046

Tipo de estudo: white paper com recomendações de comitê (consenso de especialistas apoiado em dados), não é estudo original com coleta prospectiva.

Autores: 16 radiologistas do ACR TI-RADS Committee, de 13 instituições dos Estados Unidos.

Base de dados: mais de 3.000 nódulos com diagnóstico comprovado, reunidos em estudo multicêntrico patrocinado pela Society of Radiologists in Ultrasound (SRU).

Se você procura uma visão mais introdutória do exame, do preparo e do Doppler na tireoide, veja antes o nosso guia de ultrassom de tireoide e TI-RADS. Aqui o foco é o artigo original e os dados que vieram depois.

Por que este artigo importa

Nódulos de tireoide são achados muito frequentes no ultrassom cervical, e a imensa maioria é benigna. O problema que o comitê enfrentou foi o excesso: muitos nódulos eram puncionados para encontrar os poucos malignos, e muitos dos cânceres encontrados eram pequenos carcinomas papilíferos de comportamento indolente. O white paper cita estimativas de que, nos Estados Unidos, entre 2003 e 2007, de 70% a 80% dos casos de câncer de tireoide em mulheres e cerca de 45% em homens representariam sobrediagnóstico, isto é, cânceres que não causariam dano se nunca fossem descobertos.

Desde 2009 surgiram vários sistemas chamados TI-RADS, inspirados no BI-RADS da mama. Em 2012, o ACR montou comitês para três tarefas: recomendações para nódulos incidentais, um léxico padronizado (ambos publicados em 2015) e, por fim, o sistema de risco baseado nesse léxico. Para quem lauda, a dor era conhecida: termos vagos e cada examinador com seu próprio limiar para indicar punção.

O que os autores fizeram

O comitê quis um sistema baseado no léxico de 2015, fácil de aplicar, capaz de classificar todos os nódulos e baseado em evidência. A escolha foi por um sistema aditivo de pontos, e não por padrões (como a ATA e o EU-TIRADS), para que qualquer combinação de achados caia em algum nível. Os pontos de cada característica foram calibrados com a base multicêntrica de nódulos comprovados, de modo que o risco de câncer ficasse em faixas-alvo: até 2% para TR1 e TR2, cerca de 5% para TR3, de 5% a 20% para TR4 e pelo menos 20% para TR5.

Os limiares de tamanho para PAAF foram escolhidos de propósito acima dos usados por outras diretrizes. O artigo justifica isso com dois argumentos:

• o ultrassom tende a medir o nódulo maior do que a peça cirúrgica; em um estudo citado, o diâmetro médio de carcinomas papilíferos foi de 2,65 cm no ultrassom e de 1,97 cm na patologia;
• dados populacionais (SEER) mostraram apenas um leve aumento de metástases a distância a partir de 2,5 cm e pequenos aumentos de mortalidade a partir de 3 cm.

Olhar crítico: é um consenso de especialistas, com calibração em uma base retrospectiva de nódulos puncionados, o que já seleciona casos. Os próprios autores reconhecem a limitação do modelo aditivo: o peso de um achado pode depender dos outros achados presentes, e uma soma simples não captura essa interação.

Principais resultados

O núcleo do artigo é o quadro de pontos. Em vez de repetir a tabela do nosso guia introdutório, organizamos aqui por grupo, com a regra de escolha e a armadilha mais comum de cada um:

Grupo	Como pontuar	Faixa de pontos	Armadilha frequente
Composição	Escolha uma: cístico/quase cístico ou espongiforme 0; misto 1; sólido/quase sólido 2	0 a 2	Chamar de espongiforme um nódulo sólido com poucos espaços císticos
Ecogenicidade	Escolha uma: anecoico 0; hiper/isoecoico 1; hipoecoico 2; muito hipoecoico (mais escuro que a musculatura pré-tireoidiana) 3	0 a 3	Comparar com o parênquima quando a referência para “muito hipoecoico” é o músculo
Forma	Escolha uma: mais largo que alto 0; mais alto que largo 3, avaliado em corte transversal	0 ou 3	Avaliar no corte longitudinal
Margem	Escolha uma: lisa ou mal definida 0; lobulada ou irregular 2; extensão extratireoidiana 3	0 a 3	Chamar de irregular uma margem só mal definida
Focos ecogênicos	Some todos os presentes: nenhum ou cauda de cometa grande 0; macrocalcificação 1; calcificação periférica 2; focos puntiformes 3	0 a 6	Pontuar cauda de cometa de coloide como foco puntiforme

A soma leva aos níveis de risco, cada um com seu limiar de conduta pelo maior diâmetro:

Nível	Pontos	Risco-alvo de câncer no white paper	PAAF	Acompanhamento
TR1 benigno	0	até 2%	não	não
TR2 não suspeito	2	até 2%	não	não
TR3 levemente suspeito	3	cerca de 5%	a partir de 2,5 cm	a partir de 1,5 cm
TR4 moderadamente suspeito	4 a 6	5% a 20%	a partir de 1,5 cm	a partir de 1,0 cm
TR5 altamente suspeito	7 ou mais	20% ou mais	a partir de 1,0 cm	a partir de 0,5 cm

Regras especiais que mudam o laudo

• Espongiforme encerra a conta. Nódulo com mais de 50% de pequenos espaços císticos recebe 0 ponto em composição e não se somam pontos dos outros grupos.
• Quando não dá para avaliar: se a composição não pode ser definida por causa de calcificação, atribui-se 2 pontos; se a ecogenicidade não pode ser definida, 1 ponto.
• Muitos nódulos: o comitê recomenda puncionar no máximo dois nódulos, os de maior pontuação que preencham critério de PAAF, mesmo que não sejam os maiores. Entre os que ficam abaixo do limiar de punção, acompanhar no máximo quatro, também os de maior pontuação. Na prática, isso se traduz em descrever e pontuar até os quatro nódulos mais suspeitos, não os quatro maiores.
• Medida: três eixos, sendo o maior diâmetro no corte axial, o maior diâmetro perpendicular a ele na mesma imagem e o maior longitudinal no corte sagital, incluindo o halo, quando houver.
• Doppler: a vascularização não entra na pontuação. O artigo lembra que o Doppler não discrimina de forma confiável benigno de maligno, mas o fluxo no componente sólido ajuda a separar tecido de debris.

Acompanhamento e crescimento

Nível	Quando repetir o ultrassom
TR3	em 1, 3 e 5 anos
TR4	em 1, 2, 3 e 5 anos
TR5	anualmente, por até 5 anos

O artigo define crescimento significativo como aumento de 20% em pelo menos duas dimensões, com aumento mínimo de 2 mm, ou aumento de 50% ou mais no volume. Se o nódulo fica estável por 5 anos, o acompanhamento pode ser encerrado, porque essa estabilidade indica comportamento benigno com boa confiabilidade.

O que os estudos de validação mostraram

• Middleton e colaboradores (AJR, 2017): 3.422 nódulos puncionados, 352 malignos, em estudo multicêntrico com dois radiologistas cegos para a citologia. O risco de câncer subiu de forma consistente com a soma de pontos (0 a 10) e com o nível (TR1 a TR5). Cerca de 86% dos nódulos ficaram com risco dentro de 1% das faixas-alvo, e, dos que ficaram fora, 88% tinham risco abaixo do previsto.
• Middleton e colaboradores (AJR, 2018): na mesma base de 3.422 nódulos, o ACR TI-RADS teve rendimento de malignidade nas punções de 14,2%, contra cerca de 10% com o TIRADS da sociedade coreana e com a diretriz da ATA. A proporção de nódulos benignos que seriam puncionados caiu para 47,1%, contra 79,7% e 78,1%.
• Hoang e colaboradores (Radiology, 2018): oito radiologistas avaliaram 100 nódulos comprovados (15 malignos). Pelos seus próprios critérios, indicaram em média 80 punções; com o ACR TI-RADS aplicado às mesmas características, 57. A especificidade subiu de 20% para 44% e a acurácia de 28% para 52%, com sensibilidade de 95% e 92%. Dos 120 “encontros” com nódulos malignos, só 3 (2,5%) ficariam sem punção nem acompanhamento.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Puncionar menos é o objetivo, não um efeito colateral. Um TR3 de 2,0 cm não tem indicação de PAAF pelo ACR, mesmo sendo sólido. A recomendação correta é acompanhamento. Indicar punção “por segurança” nesse cenário desmonta exatamente o que o sistema foi feito para evitar.

2. TR5 de 1,0 cm e TR5 de 0,8 cm são situações diferentes. O ACR é coerente com outras diretrizes ao não recomendar punção de rotina abaixo de 1 cm, mesmo em nódulo altamente suspeito. Para o TR5 de 0,5 a 0,9 cm, o padrão é acompanhamento anual. O artigo admite que a PAAF pode ser apropriada em situações selecionadas, porque alguns serviços oferecem vigilância ativa, ablação ou lobectomia para microcarcinoma papilífero, em decisão compartilhada com o paciente. Nesses casos, o laudo deve dizer se o nódulo é medido de forma reprodutível e se ele encosta na traqueia ou fica junto ao sulco traqueoesofágico, localizações que pesam na decisão cirúrgica.

3. Os grupos com pior concordância são onde você mais erra. No estudo de Hoang e colaboradores sobre variabilidade (AJR, 2018), forma (kappa 0,61) e macrocalcificações (kappa 0,73) tiveram concordância substancial, mas margens e focos ecogênicos ficaram entre 0,25 e 0,39, concordância apenas razoável (kappa mede concordância descontando o acaso). Duas regras ajudam:

• Margem: só chame de lobulada ou irregular quando houver contorno espiculado, anguloso ou projeções para o parênquima. Margem difícil de ver é “mal definida” e vale 0.
• Focos ecogênicos: foco puntiforme é menor que uma macrocalcificação e não produz sombra. Cauda de cometa grande, com o eco em V de mais de 1 mm atrás do foco, sugere coloide e vale 0, principalmente em área cística. Na dúvida, em geral vale confirmar o achado em mais de um plano antes de somar 3 pontos.

4. Meça sempre do mesmo jeito. Como o crescimento é definido por percentual com mínimo de 2 mm, medidas descuidadas geram falsos “crescimentos”.

5. Respeite os limites de quantidade. Em tireoide multinodular, laudar quinze nódulos confunde o clínico e estimula punções em série. Selecione até quatro, pelos pontos, e diga quais preenchem critério de PAAF (no máximo dois).

Como levar para o laudo

O laudo precisa permitir que outra pessoa reproduza a pontuação. Exemplos de frases:

Nódulo com critério de punção

• “Nódulo no terço inferior do lobo esquerdo, sólido (2), hipoecoico (2), mais largo que alto (0), margem lisa (0), com focos ecogênicos puntiformes (3), medindo 1,3 x 1,1 x 0,9 cm. Soma 7 pontos: ACR TI-RADS TR5. Preenche critério de PAAF (TR5 com maior diâmetro a partir de 1,0 cm).”

TR5 subcentimétrico

• “Nódulo no terço médio do lobo direito, ACR TI-RADS TR5 (8 pontos), com maior diâmetro de 0,8 cm, abaixo do limiar de PAAF. Recomenda-se controle ultrassonográfico anual. Nódulo de medida reprodutível, sem contato com a traqueia e distante do sulco traqueoesofágico.”

TR3 grande, sem critério de punção

• “Nódulo sólido (2) e isoecoico (1) no lobo direito, sem outros achados, ACR TI-RADS TR3 (3 pontos), com 2,1 cm de maior diâmetro. Não preenche critério de PAAF (limiar de 2,5 cm para TR3). Recomenda-se controle ultrassonográfico em 1 ano.”

Em um laudo estruturado, vale ter um campo para cada grupo de características com seus pontos, a soma calculada automaticamente, o nível TR, as três medidas, o maior diâmetro destacado, a localização (lobo, terço e posição), a relação com traqueia e sulco traqueoesofágico, a comparação com o exame anterior e uma conclusão com o critério usado. Isso reduz erro de soma e deixa a conduta rastreável.

Limitações e críticas

• Base retrospectiva de nódulos puncionados. A calibração usou nódulos que já tinham sido levados à PAAF, o que não representa todos os nódulos encontrados no ultrassom.
• Modelo aditivo. Os autores reconhecem que somar pontos não captura totalmente a interação entre achados.
• Cânceres que ficam sem punção. Em nova análise da mesma base (Middleton e colaboradores, AJR, 2021), dos 352 cânceres, 240 preencheriam critério de PAAF, 72 entrariam em acompanhamento e 40 não teriam nenhum seguimento. A maior parte dos não puncionados seria acompanhada, seria menor que 1 cm, ou ambos. Baixar os limiares pegaria mais cânceres, mas aumentaria bastante o acompanhamento de nódulos benignos.
• Variabilidade entre observadores. Margens e focos ecogênicos continuam sendo os pontos fracos. Por outro lado, a concordância na decisão de puncionar subiu de kappa 0,22 com a prática individual para 0,51 com o ACR TI-RADS.
• Outros sistemas, outros limiares. EU-TIRADS, K-TIRADS e ATA usam padrões e cortes diferentes; diga no laudo qual sistema foi usado. O guia prático de Tessler e colaboradores (Radiology, 2018) ajuda a aplicar o ACR sem alterar o quadro de pontos.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Preciso pontuar a ecogenicidade de um nódulo espongiforme?

Não. Espongiforme recebe 0 ponto e o artigo orienta a não somar pontos dos outros grupos. Mas confirme que os pequenos espaços císticos ocupam mais de 50% do nódulo; um nódulo sólido com poucos cistos não é espongiforme.

TR5 de 0,8 cm: indico PAAF?

Em geral, não: o ACR recomenda acompanhamento anual. A punção fica para casos selecionados, por decisão compartilhada, e o laudo deve informar reprodutibilidade da medida e relação com traqueia e sulco traqueoesofágico.

O endocrinologista pediu PAAF de um TR3 de 2 cm. O que escrevo?

Informe pontos, nível e tamanho, e que, pelo ACR TI-RADS, o nódulo não preenche critério de PAAF. A indicação final é clínica, mas o laudo deve refletir o critério.

Paciente com oito nódulos. Pontuo todos?

O ACR orienta acompanhar no máximo quatro nódulos abaixo do limiar de punção e puncionar no máximo dois, sempre os de maior pontuação. Descreva a glândula como multinodular e detalhe os mais suspeitos, não os maiores.

Conclusão

O white paper de Tessler e colaboradores trocou impressões subjetivas por pontos e limiares explícitos, e a validação mostrou menos punções, maior especificidade e maior concordância na decisão. Para o ultrassonografista, a lição é pontuar com disciplina, especialmente margens e focos ecogênicos, medir sempre do mesmo jeito, respeitar os limites de quantidade e de tamanho e escrever no laudo a soma, o nível e a conduta correspondente.

Se você quer que cada grupo do ACR TI-RADS tenha campo próprio, com soma, nível e recomendação calculados no seu laudo de tireoide, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

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Referências

• Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017;14(5):587-595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.
• Grant EG, Tessler FN, Hoang JK, et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee. Journal of the American College of Radiology, 2015;12(12):1272-1279. DOI: 10.1016/j.jacr.2015.07.011.
• Middleton WD, Teefey SA, Reading CC, et al. Multiinstitutional Analysis of Thyroid Nodule Risk Stratification Using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. American Journal of Roentgenology, 2017;208(6):1331-1341. DOI: 10.2214/AJR.16.17613.
• Middleton WD, et al. Comparação entre ACR TI-RADS, TIRADS da Korean Society of Thyroid Radiology e diretriz da ATA em 3.422 nódulos. American Journal of Roentgenology, 2018;210(5):1148-1154.
• Hoang JK, Middleton WD, Farjat AE, et al. Reduction in Thyroid Nodule Biopsies and Improved Accuracy with American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. Radiology, 2018;287(1):185-193. DOI: 10.1148/radiol.2018172572.
• Hoang JK, Middleton WD, Farjat AE, et al. Interobserver Variability of Sonographic Features Used in the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. American Journal of Roentgenology, 2018;211(1):162-167. DOI: 10.2214/AJR.17.19192.
• Middleton WD, Teefey SA, Tessler FN, et al. Analysis of Malignant Thyroid Nodules That Do Not Meet ACR TI-RADS Criteria for Fine-Needle Aspiration. American Journal of Roentgenology, 2021;216(2):471-478. DOI: 10.2214/AJR.20.23123.
• Tessler FN, Middleton WD, Grant EG. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, 2018;287(1):29-36. DOI: 10.1148/radiol.2017171240.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual. A indicação de punção ou de acompanhamento de nódulos de tireoide cabe ao médico que acompanha o paciente.