O adenoma de paratireoide no ultrassom aparece, em geral, como nódulo oval, homogêneo e hipoecoico, posterior ou inferior ao lobo tireoidiano, separado dele por um plano ecogênico, com artéria polar nutridora e vascularização periférica em arco ao Doppler. O ultrassom não diagnostica hiperparatireoidismo primário, que é bioquímico: ele localiza a glândula para a paratireoidectomia minimamente invasiva. Na meta-análise de Cheung e colaboradores (2012), o ultrassom teve sensibilidade agrupada de 76,1% e valor preditivo positivo de 93,2%, semelhante à cintilografia com sestamibi SPECT (78,9% e 90,7%).
Resumo rápido
- Papel do exame: localização pré-operatória depois do diagnóstico bioquímico. Exame negativo não contraindica a cirurgia (diretriz AAES 2016).
- Aspecto típico: nódulo oval ou alongado, hipoecoico, posterior ao lobo ou junto ao polo inferior, com plano ecogênico de separação da tireoide.
- Doppler: artéria polar nutridora, em geral ramo da tireoidiana inferior, entrando por um polo e contornando o nódulo em arco. Linfonodo tem vaso hilar central.
- Varredura completa: do ângulo da mandíbula até a fúrcula e o mediastino superior, com extensão do pescoço e deglutição. Glândulas ectópicas ocorrem em cerca de 6 a 16% dos casos.
- Doença multiglandular: 15 a 20% dos casos; o ultrassom tem desempenho menor nesse cenário, por isso descreva todas as candidatas.
- PAAF com PTH no lavado: sensibilidade agrupada de 95%, mas reservada a casos selecionados com imagem discordante; a AAES recomenda evitar biópsia de rotina.
Contexto: por que localizar o adenoma
No hiperparatireoidismo primário esporádico, o adenoma único responde por cerca de 80 a 85% dos casos; o restante é doença multiglandular (hiperplasia ou adenomas duplos). A indicação cirúrgica é clínica e laboratorial. O V Workshop Internacional (Bilezikian et al., 2022) mantém como critérios no paciente assintomático, entre outros: cálcio sérico mais de 1 mg/dL acima do limite superior, osteoporose ou fratura vertebral, TFG estimada abaixo de 60 mL/min, nefrolitíase ou nefrocalcinose e idade abaixo de 50 anos.
A diretriz da American Association of Endocrine Surgeons (Wilhelm et al., 2016) deixa claros três pontos que o laudo deve respeitar:
- O ultrassom cervical, ou outra imagem de alta resolução, é recomendado para planejamento cirúrgico, não para confirmar o diagnóstico.
- Paciente com imagem não localizatória continua candidato à cirurgia, que pode ser feita por exploração bilateral.
- A possibilidade de doença multiglandular deve ser sempre considerada, e a biópsia pré-operatória da paratireoide deve ser evitada como rotina.
Quando ultrassom e cintilografia concordam em uma única glândula, o cirurgião em geral opta pela paratireoidectomia focada. O ultrassom ainda avalia a tireoide, cujos nódulos podem mudar o planejamento. Para a rotina do exame tireoidiano, veja o post sobre ultrassom de tireoide, Doppler e TI-RADS.
Técnica do ultrassom de paratireoide
As paratireoides normais em geral não são visíveis. O que se procura é a glândula aumentada, e o sucesso depende de técnica sistemática.
- Transdutor linear de alta frequência, com um convexo ou microconvexo à mão para a fúrcula e glândulas profundas em pescoço curto ou obeso.
- Extensão do pescoço com coxim sob os ombros, para trazer o mediastino superior e a região retroclavicular à janela.
- Varredura transversal e longitudinal do ângulo da mandíbula até a fúrcula esternal, incluindo bainha carotídea, regiões paratraqueal e paraesofágica e, angulando por baixo da clavícula e do esterno, o mediastino superior.
- Deglutição durante a varredura: a tireoide e a glândula intratireoidiana sobem juntas, enquanto uma glândula inferior baixa pode “aparecer” acima da fúrcula durante o movimento.
- Compressão graduada com o transdutor, que aproxima as estruturas profundas e ajuda a separar um nódulo exofítico tireoidiano de uma glândula extratireoidiana.
- Doppler colorido ou power com PRF baixa e filtro de parede baixo, procurando o vaso polar.
A posição esperada orienta a busca. As glândulas superiores ficam em geral posteriores ao terço médio e superior do lobo, perto do cruzamento da artéria tireoidiana inferior com o nervo laríngeo recorrente. As inferiores têm posição mais variável, junto ao polo inferior, no ligamento tireotímico ou no timo cervical.
Sinais do adenoma de paratireoide no ultrassom
O achado clássico é um nódulo oval, alongado ou em forma de lágrima, de contornos bem definidos, hipoecoico em relação à tireoide, posterior ao lobo ou caudal ao polo inferior. Glândulas maiores podem ser lobuladas, heterogêneas ou ter componente cístico.
O plano ecogênico de separação corresponde às cápsulas da tireoide e da paratireoide com a gordura entre elas. Ele é o principal argumento para dizer que o nódulo é extratireoidiano. Na ausência dele, pense em glândula intratireoidiana ou nódulo tireoidiano.
Ao Doppler, a descrição mais lembrada é a artéria polar nutridora: um vaso extratireoidiano, em geral ramo da artéria tireoidiana inferior, que entra por um dos polos e depois se ramifica pela periferia, formando o arco vascular periférico. Lane e colaboradores (AJR, 1998) mostraram uma artéria extratireoidiana chegando ao adenoma em 35 de 42 adenomas identificados; em cinco pacientes, foi o vaso que levou a uma glândula que passaria despercebida, e a sensibilidade do exame subiu de 73% para 83%. Em outras séries, o vaso polar é visto com menos frequência ao Doppler colorido convencional, por isso a ausência dele não exclui adenoma.
| Sinal | O que procurar | Valor prático |
|---|---|---|
| Forma | Oval, alongada ou em lágrima, maior eixo craniocaudal | Típico; glândulas grandes podem ser lobuladas |
| Ecogenicidade | Hipoecoica e homogênea em relação à tireoide | Muito frequente; componente cístico ocorre |
| Plano ecogênico | Linha ecogênica entre o nódulo e a tireoide | Indica origem extratireoidiana |
| Artéria polar | Vaso que entra por um polo, vindo de fora da tireoide | Ajuda a achar glândulas pequenas e a diferenciar de linfonodo |
| Arco periférico | Vascularização em arco contornando o nódulo | Reforça o diagnóstico; ausência não exclui |
| Deglutição e compressão | Movimento separado da tireoide; deformação sob compressão | Ajuda a separar de nódulo exofítico e de esôfago |
Localizações ectópicas
Glândulas hiperfuncionantes em posição ectópica são relatadas em cerca de 6 a 16% dos casos de hiperparatireoidismo primário (Roy et al., 2013), e são uma causa conhecida de falha da primeira cirurgia. A embriologia explica o padrão: as inferiores descem com o timo (terceira bolsa faríngea) e as superiores ficam mais próximas da tireoide e do esôfago (quarta bolsa).
- Retroesofágica ou paraesofágica: em geral glândula superior que migrou para trás e para baixo. Procure posterior e medial à tireoide, junto ao esôfago, com o pescoço rodado; pode ficar inacessível ao ultrassom e é uma das razões para cintilografia ou 4D-TC.
- Intratireoidiana: nódulo hipoecoico dentro do parênquima, às vezes com vaso polar entrando a partir da periferia. É difícil separar de nódulo tireoidiano; aqui a PAAF com PTH no lavado tem mais papel.
- Tímica e mediastinal anterior: glândula inferior que desceu com o timo. O timo cervical é acessível pela fúrcula; o mediastino profundo, em geral, não.
- Bainha carotídea e posição alta (não descida): glândula acima do polo superior, perto da bifurcação carotídea ou do ângulo da mandíbula. Por isso a varredura começa lá em cima.
Diagnóstico diferencial
| Estrutura | Como diferenciar do adenoma |
|---|---|
| Linfonodo | Hilo ecogênico e vaso hilar central; costuma estar lateral, nos níveis cervicais, e muitas vezes é múltiplo |
| Nódulo tireoidiano exofítico | Contínuo com o parênquima, sem plano ecogênico, move-se e deforma como a tireoide; avalie com TI-RADS |
| Esôfago | Estrutura tubular com camadas (sinal em alvo) e conteúdo gasoso; muda com a deglutição. Típico à esquerda |
| Músculo longo do pescoço | Estrutura alongada, posterior, com textura muscular fibrilar, simétrica com o lado oposto |
| Cisto de paratireoide ou tireoidiano | Anecoico; o conteúdo cristalino com PTH elevado no aspirado sugere origem paratireoidiana |
O linfonodo é o grande imitador, sobretudo em pacientes com tireoidite. Se ainda restar dúvida sobre o nódulo tireoidiano vizinho, a classificação e as indicações de PAAF estão no post comentado sobre o ACR TI-RADS de Tessler 2017.
Acurácia: ultrassom x sestamibi x 4D-TC
Nenhum método é perfeito, e a combinação de dois concordantes é o que, em geral, autoriza a abordagem focada.
| Método | Sensibilidade | VPP | Comentário |
|---|---|---|---|
| Ultrassom cervical | 76,1% | 93,2% | Barato, sem radiação, avalia a tireoide; depende do operador e falha no mediastino e atrás da traqueia |
| Sestamibi SPECT | 78,9% | 90,7% | Bom para ectópicas e mediastino; perde adenomas pequenos e de lavagem rápida |
| 4D-TC | 89,4% | 93,5% | Melhor anatomia e localização em reoperação; mais radiação. Dado de apenas dois estudos em cirurgia inicial |
Valores agrupados da meta-análise de Cheung e colaboradores (Ann Surg Oncol, 2012), que incluiu 19 estudos de ultrassom, 9 de sestamibi SPECT e 4 de 4D-TC. O próprio trabalho alerta que a vantagem da 4D-TC precisava de confirmação, e a literatura posterior diverge: uma meta-análise de 2021 com 16 estudos encontrou sensibilidade de 75% por lesão para a 4D-TC. Na prática, a 4D-TC e o PET com colina ganham espaço quando ultrassom e cintilografia são negativos ou discordantes e na reoperação.
O desempenho do ultrassom cai com adenomas pequenos, doença multiglandular, bócio, tireoidite, obesidade e glândulas ectópicas profundas.
Doença multiglandular
A doença multiglandular é a principal armadilha da cirurgia focada: uma glândula achada não garante que as outras sejam normais. Desconfie quando houver:
- duas ou mais candidatas ao ultrassom;
- discordância entre ultrassom e cintilografia;
- glândulas apenas discretamente aumentadas;
- hiperparatireoidismo familiar, MEN 1 ou MEN 2A, ou paciente em uso de lítio;
- hiperparatireoidismo secundário ou terciário (doença renal crônica), em que o aumento costuma ser difuso.
Nesses casos, descreva cada glândula separadamente e não use “adenoma único” na conclusão.
PAAF com dosagem de PTH no lavado
Quando a imagem é discordante ou o nódulo pode ser intratireoidiano, a punção com dosagem de PTH no lavado da agulha (FNA-PTH) confirma tecido paratireoidiano. A agulha é lavada em pequeno volume de soro fisiológico, e o resultado é comparado com o PTH sérico do mesmo dia; a maioria dos estudos considera positivo o lavado com PTH acima do sérico, mas não há corte universal.
Na revisão sistemática de Castellana e colaboradores (Eur J Endocrinol, 2019), com nove coortes de pacientes com cintilografia negativa ou duvidosa, a sensibilidade agrupada foi de 95% e o VPP de 97%, sem complicações maiores. A especificidade não pôde ser agrupada por falta de dados.
Ainda assim, a AAES recomenda evitar a biópsia pré-operatória de rotina, pelo risco relatado de fibrose local, que dificulta a dissecção, e de disseminação (paratiromatose), e porque a citologia isolada tem baixo rendimento para separar paratireoide de tireoide. Combine a punção com o cirurgião antes, e evite punção quando houver suspeita de carcinoma de paratireoide.
O que descrever no laudo
- Indicação e técnica: suspeita de hiperparatireoidismo primário; transdutor, varredura do ângulo da mandíbula ao mediastino superior, manobras usadas (extensão, deglutição, compressão, Doppler).
- Cada glândula candidata: lado; posição em relação ao lobo (posterior ao terço superior, médio ou inferior, caudal ao polo inferior) e à fúrcula; relação com esôfago, traqueia e carótida.
- Medidas nos três eixos, forma, ecogenicidade, componente cístico.
- Plano ecogênico presente ou ausente.
- Doppler: vaso polar nutridor e arco periférico, presentes ou não.
- Tireoide: volume, ecotextura e nódulos com TI-RADS, porque mudam o planejamento.
- Linfonodos relevantes e a ausência de outras candidatas.
- Limitações: pescoço curto, bócio mergulhante, regiões não acessíveis (mediastino profundo, retroesofágico).
Frases-modelo:
Nódulo oval, hipoecoico e homogêneo, medindo 1,4 x 0,8 x 0,6 cm, localizado posteriormente ao terço inferior do lobo tireoidiano esquerdo, separado do parênquima por plano ecogênico, com artéria polar nutridora no polo inferior e vascularização periférica em arco ao Doppler. Não foram identificadas outras imagens nodulares extratireoidianas nos espaços paratraqueais, bainhas carotídeas e região da fúrcula. Conclusão: nódulo com características ultrassonográficas de paratireoide aumentada inferior esquerda, compatível com adenoma no contexto de hiperparatireoidismo primário. Correlacionar com cintilografia.
Duas imagens nodulares hipoecoicas extratireoidianas, posterior ao terço médio do lobo direito (0,9 x 0,5 cm) e caudal ao polo inferior esquerdo (0,7 x 0,4 cm). Conclusão: duas paratireoides aumentadas; considerar doença multiglandular.
Nódulo hipoecoico intratireoidiano no terço inferior do lobo direito, 1,0 x 0,6 cm, com vaso nutridor entrando pelo polo inferior. Diagnóstico diferencial entre paratireoide intratireoidiana e nódulo tireoidiano; se necessário, considerar PAAF com dosagem de PTH no lavado, em conjunto com o cirurgião.
Exame sem identificação de paratireoides aumentadas nas regiões cervicais acessíveis ao método, avaliadas do ângulo da mandíbula até a fúrcula esternal. Exame negativo não exclui adenoma, especialmente em localização retroesofágica ou mediastinal; considerar outros métodos de localização conforme a indicação cirúrgica.
Quando escalonar
- Ultrassom negativo ou duvidoso: cintilografia com sestamibi SPECT/CT, 4D-TC ou PET com colina, conforme o serviço.
- Ultrassom e cintilografia discordantes: discutir com o cirurgião, 4D-TC ou PAAF com PTH no lavado em nódulo acessível.
- Mais de uma candidata ou contexto hereditário: sinalizar doença multiglandular.
- Nódulo grande, heterogêneo, com invasão local ou cálcio muito elevado: considerar carcinoma de paratireoide e não puncionar sem discutir com a equipe.
Perguntas frequentes
Qual a aparência do adenoma de paratireoide no ultrassom?
Nódulo oval, hipoecoico e homogêneo, posterior ou inferior ao lobo tireoidiano, separado dele por plano ecogênico, muitas vezes com artéria polar nutridora e vascularização periférica em arco ao Doppler.
Ultrassom normal exclui adenoma de paratireoide?
Não. A sensibilidade agrupada do ultrassom é de cerca de 76%, e glândulas retroesofágicas, mediastinais e pequenas podem não ser vistas. Pela diretriz AAES, imagem negativa não contraindica a cirurgia.
Como diferenciar adenoma de paratireoide de linfonodo?
O linfonodo tem hilo ecogênico e vaso hilar central; o adenoma tem vaso polar entrando por uma extremidade, arco periférico e posição posterior à tireoide, fora das cadeias laterais.
Quando fazer PAAF com dosagem de PTH no lavado?
Em casos selecionados, com imagem discordante ou nódulo possivelmente intratireoidiano, combinados com o cirurgião. Não é rotina, pela recomendação da AAES de evitar biópsia pré-operatória.
Conclusão
O ultrassom de paratireoide é um exame de localização: varredura ampla, procura ativa do plano ecogênico e da artéria polar e atenção às ectópicas e à doença multiglandular. O laudo útil diz onde está cada candidata, o que não foi acessível e se há nódulos tireoidianos que mudem a cirurgia.
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Referências
- Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surgery, 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/jamasurg.2016.2310.
- Cheung K, Wang TS, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Annals of Surgical Oncology, 2012;19(2):577-583. doi:10.1245/s10434-011-1870-5.
- Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research, 2022;37(11):2293-2314. doi:10.1002/jbmr.4677.
- Lane MJ, Desser TS, Weigel RJ, Jeffrey RB. Use of color and power Doppler sonography to identify feeding arteries associated with parathyroid adenomas. AJR American Journal of Roentgenology, 1998;171(3):819-823. doi:10.2214/ajr.171.3.9725323.
- Roy M, Mazeh H, Chen H, Sippel RS. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomas in previously unexplored patients. World Journal of Surgery, 2013;37(1):102-106. doi:10.1007/s00268-012-1773-z.
- Castellana M, Virili C, Palermo A, Giorgino F, Giovanella L, Trimboli P. Primary hyperparathyroidism with surgical indication and negative or equivocal scintigraphy: safety and reliability of PTH washout. A systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology, 2019;181(3):245-253. doi:10.1530/EJE-19-0160.
- Diagnostic role of four-dimensional computed tomography for preoperative parathyroid localization in patients with primary hyperparathyroidism: a systematic review and meta-analysis. 2021. Disponível em PubMed Central (PMC8068020).
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico, as diretrizes institucionais nem a decisão conjunta com a equipe de cirurgia endócrina.
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