A hérnia inguinal no ultrassom é classificada pela relação do colo com os vasos epigástricos inferiores: colo lateral a eles, entrando pelo anel inguinal profundo, é hérnia indireta; colo medial, no triângulo de Hesselbach, é hérnia direta; saco abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral é hérnia femoral. O exame é obrigatoriamente dinâmico: transdutor linear, repouso, Valsalva e tosse e, se negativo, ortostatismo. Na parede anterior, a diástase dos retos é definida pela EHS (2021) como distância inter-retos acima de 2 cm, e o laudo deve trazer localização, largura do colo, conteúdo e redutibilidade.
Resumo rápido
- Técnica: transdutor linear, bilateral, repouso e Valsalva ou tosse; ortostatismo se negativo em decúbito.
- Referência-chave: vasos epigástricos inferiores na origem. Lateral = indireta; medial = direta; abaixo do ligamento e medial à veia femoral = femoral.
- Acurácia: pelo HerniaSurge (2018), o diagnóstico é clínico na maioria; imagem só na dúvida. Na hérnia oculta, o US tem valor preditivo positivo de cerca de 86%, mas sensibilidade e especificidade variam muito entre estudos (Kwee e Kwee, 2018).
- O que medir: largura do colo (defeito fascial) em dois planos e maior dimensão do saco.
- Sofrimento: alça irredutível com líquido no saco, parede espessada, sem peristalse e com fluxo reduzido sugere estrangulamento.
- Femoral: risco de estrangulamento muito maior que o da inguinal; destaque no laudo.
Técnica dinâmica: como pesquisar hérnia inguinal no ultrassom
Sequência baseada nas revisões de técnica (Jamadar e colaboradores, AJR 2006; Jansen e Yielder, 2018). Use transdutor linear de alta frequência; em obesos, o convexo ajuda a ver o saco profundo.
- Posição e queixa. Decúbito dorsal; pergunte o ponto de abaulamento ou dor e examine os dois lados.
- Ache os vasos epigástricos inferiores. Em corte transversal, identifique a artéria e a veia ilíacas externas no quadrante inferior e siga em sentido caudal até a origem dos vasos epigástricos inferiores, logo acima do ligamento inguinal. O Doppler colorido facilita.
- Anel inguinal profundo. Gire o transdutor para alinhar com o canal inguinal (paralelo ao ligamento) sobre a origem dos vasos. O anel profundo fica imediatamente lateral a eles; o funículo espermático ou o ligamento redondo marcam o canal.
- Valsalva e tosse. Com o transdutor parado sobre o anel e depois sobre o triângulo de Hesselbach, peça Valsalva sustentada e tosse. Observe de onde o conteúdo sai em relação aos vasos.
- Região femoral. Desça abaixo do ligamento inguinal, em corte transversal sobre a veia femoral comum, e repita a manobra. O canal femoral fica medial à veia.
- Ortostatismo. Se a avaliação em decúbito for negativa com queixa clínica clara, repita em pé. Algumas hérnias só aparecem com o peso das vísceras.
- Redutibilidade. Tente reduzir com compressão gradual e registre se reduz total, parcial ou não reduz.
Comprima pouco durante a manobra: pressão excessiva reduz a hérnia e gera falso negativo.
Indireta, direta ou femoral: como diferenciar
| Tipo | Onde está o colo | Trajeto com Valsalva | Pistas no exame |
|---|---|---|---|
| Inguinal indireta | Lateral aos vasos epigástricos inferiores, no anel inguinal profundo | Entra no canal e desliza em sentido medial e anterior, ao longo do funículo ou do ligamento redondo; pode chegar à bolsa escrotal ou ao grande lábio | Mais comum em todas as idades; conteúdo “anda” dentro do canal |
| Inguinal direta | Medial aos vasos epigástricos inferiores, no triângulo de Hesselbach | Abaula para a frente, através da parede posterior do canal, sem percorrer o canal | Colo em geral largo; mais comum em homens idosos |
| Femoral | Abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral comum | Desce pelo canal femoral; pode comprimir a veia durante a manobra | Mais frequente em mulheres; maior risco de encarceramento e estrangulamento |
Na metanálise de Kwee e Kwee (2018), o ultrassom classificou corretamente hérnias inguinais x femorais em 94,4% a 99,1% dos casos, em dados de quatro estudos. A distinção indireta x direta erra mais quando o colo fica junto aos vasos ou na hérnia em “pantalona” (as duas ao mesmo tempo).
Hérnias da parede abdominal anterior: umbilical, epigástrica e incisional
Na linha média e nas cicatrizes: transdutor linear, cortes transversais e longitudinais, repouso e Valsalva ou elevação da cabeça.
- Umbilical: defeito no anel umbilical. Diferencie de paraumbilical, que sai pela linha alba logo acima ou abaixo do anel.
- Epigástrica: defeito na linha alba entre o xifoide e o umbigo, muitas vezes pequeno e com gordura pré-peritoneal; pode haver mais de um defeito.
- Incisional: defeito na cicatriz ou no trajeto de trocarte. Varra toda a cicatriz, porque defeitos múltiplos são comuns.
A classificação da European Hernia Society (Muysoms e colaboradores, 2009) usa a largura do defeito:
| Situação | Critério | Fonte |
|---|---|---|
| Hérnia ventral primária (umbilical, epigástrica) | Pequena abaixo de 2 cm; média de 2 a 4 cm; grande acima de 4 cm (largura do defeito) | EHS, Muysoms et al., 2009 |
| Hérnia incisional | W1 abaixo de 4 cm; W2 de 4 a 10 cm; W3 acima de 10 cm (largura do defeito) | EHS, Muysoms et al., 2009 |
| Hérnia umbilical ou epigástrica, escolha da técnica | Tela sugerida para defeitos a partir de cerca de 1 cm | EHS/AHS, Henriksen et al., 2020 |
| Diástase dos retos | Distância inter-retos acima de 2 cm | EHS, Hernández-Granados et al., 2021 |
As fontes divergem nos cortes para umbilical e epigástrica (2 e 4 cm em 2009; 1 cm para tela em 2020). Por isso o laudo deve trazer a medida em centímetros, e não só “pequena” ou “grande”.
Diástase dos retos: distância inter-retos
A diástase é o alargamento da linha alba sem defeito fascial, portanto não é hérnia, embora coexista com frequência com hérnia umbilical ou epigástrica.
A diretriz da EHS (Hernández-Granados e colaboradores, BJS 2021) define diástase como separação entre os retos maior que 2 cm, sugere exame clínico para o diagnóstico na maioria dos casos e, para medida mais precisa, ultrassom ou paquímetro 3 cm acima do umbigo. A classificação proposta combina largura da separação, status pós-gestação e presença de hérnia associada. A evidência foi considerada de baixa qualidade.
Os valores de normalidade variam com a população. Em mulheres nulíparas, Beer e colaboradores (2009) propuseram como limite superior (percentil 90) 15 mm logo abaixo do xifoide, 22 mm a 3 cm acima do umbigo e 16 mm a 2 cm abaixo do umbigo. Estudos em outras populações encontraram percentis bem diferentes, e não há consenso sobre medir em repouso ou com contração.
Na prática: meça entre as bordas mediais dos retos, informe nível e condição (repouso ou contração) e procure defeito na linha alba ao longo de toda a diástase.
Conteúdo do saco: gordura, alça ou líquido
| Conteúdo | Aspecto no ultrassom | Implicação |
|---|---|---|
| Gordura pré-peritoneal ou omento | Ecogênico, homogêneo, compressível, sem peristalse, sem parede própria | O mais comum; encarceramento de gordura em geral não é emergência |
| Alça intestinal | Parede em camadas (“assinatura do intestino”), conteúdo gasoso ou líquido, peristalse | Descreva calibre, parede, peristalse e fluxo ao Doppler |
| Líquido | Anecoico; pode ser ascite que entrou no saco ou líquido reacional | Líquido em saco com alça encarcerada é sinal de alerta |
Encarceramento e estrangulamento: sinais de alerta
Encarceramento é o conteúdo que não reduz; estrangulamento é o comprometimento vascular dele. Dor, irredutibilidade e obstrução indicam avaliação cirúrgica imediata, com ou sem imagem.
Rettenbacher e colaboradores (AJR, 2001) estudaram prospectivamente 149 hérnias da parede abdominal com confirmação cirúrgica (23 encarceradas) para definir sinais ultrassonográficos de encarceramento. Os achados mais usados:
- não redução com compressão gradual e ausência de mobilidade do conteúdo ao Valsalva;
- líquido livre no saco herniário;
- alça com parede espessada, conteúdo líquido e dilatada dentro do saco;
- alças dilatadas a montante, sugerindo obstrução;
- ausência de peristalse na alça herniada;
- fluxo reduzido ou ausente ao Doppler na parede da alça.
Nenhum sinal isolado é decisivo. Fluxo ausente é sinal tardio (o fluxo venoso se perde antes do arterial), e fluxo presente não exclui sofrimento inicial. Ausência de peristalse é sensível, mas pouco específica. A soma de sinais é o que deve motivar comunicação imediata ao médico assistente.
A hérnia femoral merece atenção especial. Na série de Gallegos e colaboradores (Br J Surg, 1991), a probabilidade cumulativa de estrangulamento foi de 22% em 3 meses e 45% em 21 meses para hérnias femorais, contra 2,8% em 3 meses e 4,5% em 2 anos para inguinais. A amostra femoral era pequena (37 hérnias), mas sustenta a correção precoce.
Acurácia do ultrassom na hérnia inguinal
A diretriz internacional HerniaSurge (2018) recomenda que o diagnóstico de hérnia inguinal evidente seja feito pelo exame físico. Quando o diagnóstico está em dúvida, ultrassom, RM dinâmica ou TC podem ser necessários. Na prática, o ultrassom é o primeiro exame na dor inguinal sem abaulamento palpável.
- Hérnia oculta (sem abaulamento ao exame físico): a metanálise de Robinson e colaboradores (Surg Endosc, 2013) encontrou sensibilidade de 86% e especificidade de 77% para o ultrassom, contra 91% e 83% da herniografia e 80% e 65% da TC.
- Revisão mais recente: Kwee e Kwee (Eur Radiol, 2018), com 16 estudos: sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo na hérnia oculta não podem ser determinados com segurança (viés de verificação); os dois estudos sem esse viés tiveram sensibilidades de 29,4% e 90,9%. O valor preditivo positivo agrupado foi de 85,6% (IC 95% 76,5 a 92,7%), e os autores lembram que a acurácia depende muito do examinador.
Tradução: ultrassom positivo é, em geral, confiável; negativo com dor típica não exclui hérnia, e a RM dinâmica é a alternativa.
Armadilhas e erros comuns
- Exame só em repouso ou com compressão excessiva. São as principais causas de hérnia “não vista”.
- Não identificar os vasos epigástricos. Sem essa referência, a classificação indireta x direta vira palpite.
- Lipoma do cordão x hérnia. O lipoma não se desloca com Valsalva; a hérnia de gordura desliza e aumenta.
- Confundir hérnia femoral com linfonodo ou variz da safena. Linfonodo tem hilo e não muda com a manobra; a variz da safena enche com Valsalva, mas tem fluxo ao Doppler. Veja o guia de ínguas e linfonodos no ultrassom.
- Chamar diástase de hérnia. Diástase não tem defeito fascial; descreva a distância inter-retos e procure hérnia associada.
- Abaulamento escrotal. Hidrocele, cisto de cordão e varicocele também simulam hérnia; veja o post sobre ultrassom de bolsa escrotal.
O que descrever no laudo
O laudo deve dizer ao cirurgião onde está o defeito, seu tamanho, o conteúdo e se há risco imediato. Inclua:
- técnica: transdutor, manobras realizadas (repouso, Valsalva, tosse, ortostatismo) e lado avaliado;
- localização e tipo: indireta, direta, femoral, umbilical, epigástrica, incisional, Spiegel; na virilha, a relação com os vasos epigástricos inferiores;
- largura do colo (defeito fascial) em centímetros, em dois planos quando possível;
- maior dimensão do saco, até onde ele chega e o conteúdo;
- se aparece só com manobra ou já em repouso, e se é redutível;
- sinais de sofrimento, quando há alça;
- diástase: distância inter-retos em milímetros, nível e condição da medida;
- lado contralateral e comparação com exames prévios.
Frases-modelo
- Inguinal indireta: “À direita, durante manobra de Valsalva, observa-se protrusão de conteúdo com aspecto de gordura através do anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores, insinuando-se no canal inguinal. Colo com 1,2 cm. Redutível espontaneamente ao repouso. Conclusão: hérnia inguinal indireta à direita, com conteúdo adiposo, redutível.”
- Femoral: “À direita, saco herniário abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral comum, com conteúdo adiposo, que aumenta com Valsalva e reduz parcialmente à compressão. Conclusão: hérnia femoral à direita. Considerar avaliação cirúrgica precoce.”
- Negativo: “Avaliação dinâmica das regiões inguinais e femorais, em decúbito e em ortostatismo, com Valsalva e tosse, sem evidência de hérnia. A critério clínico, RM dinâmica pode complementar.”
- Umbilical: “Defeito no anel umbilical medindo 1,4 x 1,1 cm, com protrusão de gordura pré-peritoneal ao esforço, redutível à compressão. Conclusão: hérnia umbilical com conteúdo adiposo, redutível.”
- Encarcerada com sinais de sofrimento: “Hérnia incisional infraumbilical com colo de 1,8 cm, contendo alça de delgado com parede espessada, conteúdo líquido e ausência de peristalse, associada a líquido livre no saco e fluxo reduzido ao Doppler. Irredutível à compressão. Alças de delgado a montante dilatadas. Achados sugestivos de hérnia encarcerada com sinais de sofrimento de alça. Resultado comunicado ao médico assistente.”
- Diástase: “Afastamento dos músculos retos abdominais, com distância inter-retos de 34 mm a 3 cm acima da cicatriz umbilical (repouso), sem defeito na linha alba identificado. Conclusão: diástase dos músculos retos abdominais.”
Para nódulos da parede e do subcutâneo, veja o guia de ultrassom de partes moles.
Quando escalonar
- Urgência cirúrgica: hérnia irredutível e dolorosa, sinais de sofrimento de alça ou obstrução intestinal. Comunique na hora.
- Hérnia femoral: mesmo assintomática, deve ser destacada no laudo pelo risco de estrangulamento.
- Dor inguinal com ultrassom negativo: RM dinâmica é a opção quando a dúvida persiste; ela também avalia causas musculoesqueléticas da dor na virilha.
- Incisional grande ou com múltiplos defeitos: TC ajuda no planejamento cirúrgico.
Perguntas frequentes
Como diferenciar hérnia inguinal direta de indireta no ultrassom?
Pela posição do colo em relação aos vasos epigástricos inferiores: lateral a eles, no anel inguinal profundo, é indireta; medial, no triângulo de Hesselbach, é direta. Identifique os vasos na origem, junto à ilíaca externa, antes da manobra de Valsalva.
O ultrassom exclui hérnia inguinal?
Não com segurança. O valor preditivo positivo é alto (cerca de 86% na hérnia oculta), mas a sensibilidade varia muito entre estudos e depende do examinador. Com dor típica e ultrassom negativo, RM dinâmica é a alternativa.
Qual a distância inter-retos normal?
A EHS (2021) define diástase como separação acima de 2 cm. Em nulíparas, Beer e colaboradores propuseram limites de 15 mm abaixo do xifoide, 22 mm a 3 cm acima do umbigo e 16 mm a 2 cm abaixo do umbigo.
Conclusão
O ultrassom da hérnia depende de técnica dinâmica e de referência anatômica: vasos epigástricos inferiores para inguinal, ligamento inguinal e veia femoral para femoral. Um exame positivo é em geral confiável; um negativo não exclui hérnia oculta. O laudo útil traz largura do colo, conteúdo, redutibilidade e sinais de sofrimento, e trata diástase como diástase, com a distância inter-retos medida.
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Referências
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia, 2018;22(1):1-165. doi:10.1007/s10029-017-1668-x.
- Kwee RM, Kwee TC. Ultrasonography in diagnosing clinically occult groin hernia: systematic review and meta-analysis. European Radiology, 2018;28(11):4550-4560. doi:10.1007/s00330-018-5489-9.
- Robinson A, Light D, Kasim A, Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surgical Endoscopy, 2013;27(1):11-18.
- Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, et al. Sonography of inguinal region hernias. American Journal of Roentgenology, 2006;187(1):185-190. doi:10.2214/AJR.05.1813.
- Jansen M, Yielder P. Revisão da técnica ultrassonográfica na avaliação da hérnia inguinal. Journal of Medical Radiation Sciences, 2018.
- Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, et al. Abdominal wall hernias: cross-sectional imaging signs of incarceration determined with sonography. American Journal of Roentgenology, 2001;177(5):1061-1066. doi:10.2214/ajr.177.5.1771061.
- Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. British Journal of Surgery, 1991;78(10):1171-1173.
- Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 2009;13(4):407-414.
- Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. British Journal of Surgery, 2020;107(3):171-190. doi:10.1002/bjs.11489.
- Hernández-Granados P, Henriksen NA, Berrevoet F, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery, 2021;108(10):1189-1191.
- Beer GM, Schuster A, Seifert B, et al. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clinical Anatomy, 2009;22(6):706-711.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; valores de referência e condutas devem ser interpretados no contexto de cada paciente.
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