Em 2014, um painel com oito sociedades americanas publicou no Journal of Pediatric Urology o consenso que criou a classificação UTD (urinary tract dilation, dilatação do trato urinário), assinado por Hiep T. Nguyen e colaboradores. O texto substituiu uma coleção de termos e cortes diferentes, como “pielectasia”, “hidronefrose leve” e graus SFU, por uma linguagem única que vale para o feto e para o recém-nascido, com categorias de risco e um esquema de seguimento para cada uma. A mensagem prática cabe em uma frase: meça o diâmetro anteroposterior da pelve renal no plano transverso, descreva os outros cinco parâmetros e classifique pelo achado mais preocupante, não só pelo número em milímetros.
Ficha do artigo
Referência: Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, Campbell JB, Chow J, Coleman B, Cooper C, Crino J, Darge K, Herndon CDA, Odibo AO, Somers MJG, Stein DR. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6):982-998.
DOI: 10.1016/j.jpurol.2014.10.002
Tipo de estudo: consenso multidisciplinar baseado em revisão da literatura e opinião de especialistas.
Painel: 13 especialistas, reunidos em 14 e 15 de março de 2014 em Linthicum, Maryland (EUA).
Sociedades participantes: American College of Radiology, American Institute of Ultrasound in Medicine, American Society of Pediatric Nephrology, Society for Fetal Urology, Society for Maternal-Fetal Medicine, Society for Pediatric Urology, Society for Pediatric Radiology e Society of Radiologists in Ultrasound.
Por que este artigo importa
A dilatação do trato urinário aparece no ultrassom em 1% a 2% dos fetos, segundo o próprio consenso. Ela é um achado, não um diagnóstico: pode ser transitória e fisiológica ou o primeiro sinal de obstrução da junção ureteropiélica, refluxo vesicoureteral, megaureter, ureterocele ou válvula de uretra posterior.
Antes de 2014, o problema era de linguagem. O obstetra falava em pielectasia com um corte, o radiologista pediátrico usava o grau SFU, o nefrologista pedia o diâmetro da pelve com outro limite, e o mesmo rim podia receber três nomes diferentes. Os autores apontam que essa falta de uniformidade dificultava correlacionar os achados pré-natais com o diagnóstico urológico final e gerava grande variação de conduta.
A dor de quem lauda é conhecida: “pelve de 8 mm é normal ou não?”, “isso é pielectasia ou hidronefrose?”, “quando repetir?”. O consenso responde a essas perguntas com critérios explícitos.
O que os autores fizeram
O painel revisou a literatura sobre o significado da dilatação pré e pós-natal e montou uma proposta com dois objetivos: uma descrição unificada da dilatação, aplicável antes e depois do nascimento, e um esquema padronizado de avaliação perinatal baseado em critérios ultrassonográficos.
A classificação usa seis parâmetros:
- diâmetro anteroposterior da pelve renal (APRPD, na sigla em inglês);
- dilatação calicial, separada em central e periférica;
- espessura do parênquima renal;
- aspecto do parênquima renal;
- alterações da bexiga;
- alterações do ureter.
No pré-natal entra ainda o líquido amniótico: oligoidrâmnio sem outra explicação pesa na classificação.
Duas regras organizam tudo. A primeira é que os limites mudam com a idade gestacional e com o nascimento. A segunda é que a categoria é definida pelo achado mais preocupante. Os autores dão o exemplo: um feto com APRPD na faixa de baixo risco, mas com dilatação dos cálices periféricos, é classificado como de risco aumentado.
Olhar crítico: é um consenso de especialistas, sem coorte própria. As categorias foram desenhadas para estratificar risco de uropatia, e os próprios autores escrevem na conclusão que o sistema ainda precisaria de avaliação extensa para mostrar se prediz desfechos como cirurgia ou função renal.
Os parâmetros, um a um
APRPD. É a maior medida anteroposterior da pelve intrarrenal, feita em corte transverso do rim. A pelve extrarrenal não entra na medida.
Cálices centrais e periféricos. Os autores trocaram “maiores e menores” por central (cálices maiores, junto à pelve) e periférico (cálices menores, junto às papilas). A dilatação dos cálices periféricos indica mais risco. O consenso reconhece que essa distinção pode ser difícil no pré-natal, principalmente antes do terceiro trimestre.
Parênquima. A espessura é avaliada de forma subjetiva, como normal ou anormal. O aspecto inclui ecogenicidade, diferenciação corticomedular e presença de cistos corticais.
Ureter. A dilatação do ureter é anormal. Depois do nascimento, ver o ureter de forma transitória, durante a peristalse, é considerado normal. O consenso não fixa um diâmetro de corte para o ureter.
Bexiga. Avaliar espessura da parede, ureterocele e uretra posterior dilatada.
Principais resultados: valores normais e categorias
Valores normais do APRPD
| Momento | APRPD normal |
|---|---|
| 16 a 27 semanas | menor que 4 mm |
| 28 semanas ou mais | menor que 7 mm |
| Pós-natal, após 48 horas de vida | menor que 10 mm |
Pré-natal: UTD A1 (baixo risco) e UTD A2-3 (risco aumentado)
| Parâmetro | UTD A1 | UTD A2-3 |
|---|---|---|
| APRPD com 16 a 27 semanas | 4 a menos de 7 mm | 7 mm ou mais |
| APRPD com 28 semanas ou mais | 7 a menos de 10 mm | 10 mm ou mais |
| Cálices | Sem dilatação ou só centrais | Periféricos dilatados |
| Espessura do parênquima | Normal | Anormal |
| Aspecto do parênquima | Normal | Anormal |
| Ureter | Normal | Anormal (dilatado) |
| Bexiga | Normal | Anormal |
| Oligoidrâmnio sem explicação | Ausente | Presente |
Basta um item da coluna da direita para o feto ser A2-3.
Pós-natal: UTD P1, P2 e P3
| Parâmetro | UTD P1 (baixo risco) | UTD P2 (risco intermediário) | UTD P3 (risco alto) |
|---|---|---|---|
| APRPD | 10 a menos de 15 mm | 15 mm ou mais | 15 mm ou mais |
| Cálices | Sem dilatação ou só centrais | Periféricos dilatados | Periféricos dilatados |
| Parênquima (espessura e aspecto) | Normal | Normal | Anormal |
| Ureter | Normal | Anormal | Anormal |
| Bexiga | Normal | Normal | Anormal |
Também aqui vale o achado mais preocupante: dilatação de cálices periféricos ou de ureter leva a P2 mesmo com APRPD menor que 15 mm, e parênquima ou bexiga anormal leva a P3. Um ponto merece atenção: a atualização de 2021 (publicada em 2022 na Pediatric Radiology) trouxe o limite de 10 mm para P3 numa figura. Os autores corrigiram em carta de 2023 que o valor de referência de P3 continua sendo 15 mm e que não houve intenção de mudá-lo.
O seguimento recomendado
| Categoria | Seguimento proposto pelo consenso |
|---|---|
| UTD A1 diagnosticada antes de 32 semanas | Um ultrassom com 32 semanas ou mais. Se persistir, dois ultrassons após o nascimento: o primeiro com mais de 48 horas e menos de 1 mês de vida, o segundo 1 a 6 meses depois |
| UTD A2-3 | Ultrassom pré-natal de controle em 4 a 6 semanas; consulta pré-natal com urologia ou nefrologia pediátrica quando houver risco relevante de cirurgia ou disfunção renal; ultrassom pós-natal com mais de 48 horas e antes de 1 mês, mais cedo se houver suspeita de válvula de uretra posterior ou doença bilateral |
| UTD P1 | Ultrassom em 1 a 6 meses; uretrocistografia miccional e antibiótico profilático a critério do médico assistente |
| UTD P2 | Ultrassom em 1 a 3 meses; uretrocistografia, antibiótico e cintilografia funcional a critério do médico assistente |
| UTD P3 | Ultrassom em até 1 mês; uretrocistografia e antibiótico profilático recomendados, conforme a doença suspeita; cintilografia a critério do médico |
O consenso também lembra o peso da persistência. Na literatura revisada pelos autores, a uropatia pós-natal apareceu em cerca de 12% dos casos com dilatação isolada no segundo trimestre, contra cerca de 40% quando a dilatação estava presente no segundo e no terceiro trimestres. É por isso que o exame de 32 semanas é tão importante na categoria A1.
A obstetrícia incorporou essa lógica. Em 2021, a Society for Maternal-Fetal Medicine (Consult Series #57) passou a usar a terminologia UTD para a dilatação isolada do segundo trimestre: na A1, sugere ultrassom com 32 semanas ou mais para decidir se há necessidade de seguimento pediátrico; na A2-3, seguimento individualizado com plano pós-natal. A mesma publicação afirma que a dilatação isolada, com rastreamento de aneuploidia negativo, não pede investigação adicional de aneuploidia.
Comparação com o SFU e com a “pielectasia”
O sistema SFU. A Society for Fetal Urology apresentou em 1993 (Fernbach, Maizels e Conway) uma graduação pós-natal baseada no aspecto da pelve, dos cálices e do parênquima, de 0 a 4. Ela é visual, sem medida obrigatória, e o consenso aponta variabilidade entre observadores na sua aplicação. Os autores propõem uma equivalência aproximada:
| SFU | UTD pós-natal |
|---|---|
| Graus 1 e 2 | P1 |
| Grau 3 | P2 |
| Grau 4 | P3 |
A diferença principal é que o UTD acrescenta a medida da pelve, ureter e bexiga e organiza a conduta por categoria. O SFU continua presente em muitos estudos e serviços, e por isso vale saber converter.
A “pielectasia”. O consenso recomenda abandonar termos como hidronefrose, pielectasia, pelviectasia, uronefrose e “plenitude” ou “proeminência” do trato urinário quando usados sem definição, e adotar sempre “dilatação do trato urinário” com a categoria. Na prática obstétrica, o que muitos chamam de pielectasia leve corresponde, em geral, à faixa UTD A1.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Meça no lugar certo. Corte transverso no hilo renal, medindo a maior distância anteroposterior da pelve dentro do contorno do rim. No feto, o consenso orienta deixar a coluna às 12 ou às 6 horas, o que alinha o eixo da medida. Não meça a pelve extrarrenal nem um corte oblíquo.
2. Respeite as 48 horas. Nas primeiras 48 horas de vida há tendência a subestimar a dilatação, em parte pela desidratação fisiológica do recém-nascido. O primeiro ultrassom pós-natal deve, em geral, ser feito depois desse prazo. As exceções citadas são oligoidrâmnio, suspeita de obstrução uretral, dilatação bilateral importante e dúvida sobre a adesão da família ao seguimento.
3. Olhe a bexiga e reexamine depois da micção. Uma bexiga muito cheia pode aumentar a pelve. O consenso recomenda reavaliar após o esvaziamento vesical para medir a dilatação com precisão. Registre o estado da bexiga no momento da medida.
4. Mantenha a mesma posição nos controles. Em muitos casos o APRPD diminui em decúbito ventral. O consenso recomenda usar a mesma posição em todos os exames do mesmo paciente para que a comparação seja válida, e anotar qual foi.
5. Descreva todos os parâmetros. Um APRPD de 9 mm com cálices periféricos dilatados não é baixo risco. A categoria depende do conjunto.
Para revisar o contexto do exame morfológico, em que muitos destes achados aparecem, veja o nosso guia de ultrassom morfológico.
Como levar para o laudo
Chow e colaboradores, em 2017, sugeriram descrever os seis parâmetros no corpo do laudo e colocar a categoria na impressão. Campos úteis num laudo estruturado:
- idade gestacional ou idade pós-natal em horas ou dias;
- lado;
- APRPD em milímetros, com plano e posição;
- cálices: sem dilatação, centrais ou periféricos;
- espessura e aspecto do parênquima;
- ureter: visível ou não, e se dilatado, até onde;
- bexiga: parede, ureterocele, uretra posterior;
- líquido amniótico (pré-natal);
- estado da bexiga e se houve reavaliação após micção (pós-natal);
- categoria UTD na conclusão.
Exemplo pré-natal, baixo risco
- “Feto com 22 semanas. Rim direito com pelve renal medindo 5 mm no diâmetro anteroposterior, em corte transverso, sem dilatação calicial, parênquima de espessura e aspecto normais. Ureter não caracterizado. Bexiga normal. Líquido amniótico normal. Conclusão: dilatação do trato urinário à direita, UTD A1. Sugere-se controle ultrassonográfico com 32 semanas ou mais.”
Exemplo pós-natal, risco intermediário
- “Recém-nascido com 5 dias de vida, exame em decúbito dorsal. Rim esquerdo com pelve intrarrenal de 17 mm no diâmetro anteroposterior, com dilatação de cálices centrais e periféricos. Parênquima de espessura e ecogenicidade preservadas. Ureter não dilatado. Bexiga de paredes finas, reavaliada após micção. Conclusão: dilatação do trato urinário à esquerda, UTD P2.”
Exemplo pós-natal, risco alto
- “Rim direito com pelve de 20 mm, cálices periféricos dilatados e parênquima afilado, com perda da diferenciação corticomedular. Ureter direito dilatado até a bexiga. Conclusão: dilatação do trato urinário à direita, UTD P3, com dilatação ureteral associada.”
No adulto, a dilatação do sistema coletor costuma ser descrita de outra forma, como no nosso texto sobre ultrassom de mama e de rins. O UTD foi desenhado para o feto e para a criança.
Limitações e críticas
- Base em opinião de especialistas. O consenso não testou as categorias numa coorte própria, e os autores pediram validação.
- Validações posteriores. Hodhod e colaboradores (2016) avaliaram 490 pacientes (730 unidades renais) com dilatação pós-natal e encontraram boa confiabilidade do sistema e associação da categoria com a necessidade de cirurgia. Braga e colaboradores (2017), em 322 crianças com dilatação isolada tipo junção ureteropiélica, mostraram que SFU e UTD estratificaram de forma semelhante o risco de pieloplastia e de infecção urinária febril, e concluíram que a nova classificação não deveria mudar o aconselhamento das famílias.
- Subjetividade. A espessura do parênquima é julgada a olho, e a separação entre cálices centrais e periféricos é difícil no início da gestação.
- Variáveis da medida. Hidratação, enchimento vesical, posição e respiração mudam o APRPD. A atualização de 2021 e as cartas de 2023 voltaram a esse ponto.
- Seguimento flexível. Uretrocistografia e antibiótico ficam a critério do médico em P1 e P2, e diretrizes locais, como o consenso suíço de 2024, adaptam o algoritmo.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Pelve de 8 mm com 30 semanas é normal?
Não. A partir de 28 semanas, o normal é menor que 7 mm. Um APRPD de 8 mm, sem outros achados, é UTD A1 e pede controle com 32 semanas ou mais.
Posso classificar o recém-nascido no primeiro dia de vida?
Pode descrever, mas a medida tende a subestimar a dilatação antes de 48 horas. Se o exame precoce foi indicado por suspeita de obstrução ou doença bilateral, deixe isso claro no laudo e lembre que é necessário um controle.
Pelve de 12 mm sem dilatação calicial é P1?
Sim, se o parênquima, o ureter e a bexiga forem normais. A dilatação dos cálices centrais também é compatível com P1. Se aparecerem cálices periféricos dilatados, passa a P2.
Ainda posso escrever “pielectasia”?
O consenso desaconselha. Use “dilatação do trato urinário” com a categoria UTD, e, se o serviço exigir, cite a equivalência com o grau SFU.
O UTD vale para adultos?
Não. Ele foi criado para o período pré-natal e para a criança. No adulto, a graduação da dilatação segue outros critérios.
Conclusão
O consenso UTD de 2014 trocou um vocabulário confuso por seis parâmetros, limites de APRPD por idade gestacional e categorias com seguimento definido: A1 e A2-3 no pré-natal, P1, P2 e P3 depois do nascimento. Para o ultrassonografista, o que mais importa é técnico: pelve intrarrenal medida no corte transverso, primeiro exame pós-natal depois de 48 horas, bexiga e posição registradas e a categoria definida pelo achado mais preocupante.
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Referências
- Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). Journal of Pediatric Urology, 2014;10(6):982-998. DOI: 10.1016/j.jpurol.2014.10.002.
- Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatric Radiology, 1993;23(6):478-480. DOI: 10.1007/BF02012459.
- Chow JS, Koning JL, Back SJ, Nguyen HT, Phelps A, Darge K. Classification of pediatric urinary tract dilation: the new language. Pediatric Radiology, 2017;47(9):1109-1115. DOI: 10.1007/s00247-017-3883-0.
- Nguyen HT, Phelps A, Coley B, et al. 2021 update on the urinary tract dilation (UTD) classification system: clarifications, review of the literature, and practical suggestions. Pediatric Radiology, 2022;52(4):740-751. DOI: 10.1007/s00247-021-05263-w.
- Hodhod A, Capolicchio JP, Jednak R, et al. Evaluation of urinary tract dilation classification system for grading postnatal hydronephrosis. Journal of Urology, 2016;195(3):725-730. DOI: 10.1016/j.juro.2015.10.089.
- Braga LH, McGrath M, Farrokhyar F, Jegatheeswaran K, Lorenzo AJ. Associations of initial Society for Fetal Urology grades and urinary tract dilatation risk groups with clinical outcomes in patients with isolated prenatal hydronephrosis. Journal of Urology, 2017;197(3):831-837. DOI: 10.1016/j.juro.2016.08.099.
- Society for Maternal-Fetal Medicine, Prabhu M, Kuller JA, Biggio JR. Consult Series #57: Evaluation and management of isolated soft ultrasound markers for aneuploidy in the second trimester. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2021;225(4):B2-B15. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.06.079.
- Bahadori A, Wilhelm-Bals A, Caccia J, et al. Swiss consensus on prenatal and early postnatal urinary tract dilation: practical approach and when to refer. Children, 2024;11(12):1561. DOI: 10.3390/children11121561.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura do consenso original. A conduta diante de uma dilatação do trato urinário no feto ou na criança cabe ao obstetra, ao pediatra, ao nefrologista e ao urologista pediátrico que acompanham o caso.
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