Em 2004, Sharlene Teefey e colaboradores, da Washington University em St. Louis, publicaram no Journal of Bone and Joint Surgery um dos estudos mais citados sempre que alguém pergunta se o ultrassom de ombro “serve” para avaliar o manguito rotador. Setenta e um pacientes consecutivos com dor no ombro fizeram ultrassom e ressonância magnética (RM) e, depois, artroscopia, que serviu de padrão de referência. A mensagem prática cabe em uma frase: nas mãos de examinadores experientes, o ultrassom e a RM tiveram acurácia comparável para detectar e medir rupturas do manguito, e a escolha entre os dois pode ser feita por outros fatores, como a informação adicional que se espera da RM, a presença de implantes, a tolerância do paciente e o custo.
Ficha do artigo
Referência: Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(4):708-716.
DOI: 10.2106/00004623-200404000-00007
Tipo de estudo: estudo diagnóstico prospectivo, comparação direta (mesmo paciente) entre ultrassom e RM, com artroscopia como padrão de referência. Nível de evidência declarado pelos autores: diagnóstico, nível I.
Amostra: 124 pacientes consecutivos com dor no ombro estudados com os dois métodos; 71 foram operados e formaram o grupo de estudo.
Contexto: centro acadêmico nos Estados Unidos, inclusão entre dezembro de 1998 e abril de 2001; ultrassom feito por radiologistas com grande experiência no método e RM lida por radiologistas musculoesqueléticos.
Por que este artigo importa
A pergunta clínica central na dor no ombro costuma ser simples: há ruptura do manguito rotador e, se há, qual o tamanho? No fim dos anos 1990, havia muitas séries sobre ultrassom e sobre RM, mas poucas comparavam os dois exames nos mesmos pacientes, com o mesmo padrão de referência.
O estudo de Teefey enfrentou exatamente essa dúvida. Para quem lauda, a dor continua a mesma: o ortopedista quer saber se a ruptura é parcial ou total, qual a largura, quanto o tendão retraiu e como está o músculo. Um laudo que só diz “ruptura do supraespinal” não responde a nada disso. Se você está começando no exame, vale ler antes o nosso guia introdutório de ultrassom de ombro e manguito rotador, com o protocolo completo.
O que os autores fizeram
Os 124 pacientes consecutivos com dor no ombro fizeram ultrassom e RM do mesmo ombro, em geral no mesmo dia. Dos 71 que foram à artroscopia, a média de idade era de 59 anos (31 a 80), com 41 homens e 30 mulheres, segundo a tabela de características da revisão Cochrane que incluiu o estudo.
- Ultrassom: transdutor linear de 7,5 a 9 MHz, exame em tempo real feito por um de dois radiologistas muito experientes, com mais de 2.500 exames de ombro em cerca de uma década.
- RM: aparelho de 1,5 T, com sequências com supressão de gordura nos planos coronal oblíquo e sagital, interpretada por um de seis radiologistas com experiência em RM musculoesquelética.
- Padrão de referência: artroscopia, com avaliação das faces articular e bursal do manguito. Na artroscopia, 46 pacientes tinham ruptura de espessura total, 19 tinham ruptura parcial e 6 tinham manguito íntegro.
Para cada método, os autores registraram a presença e o tipo da ruptura e o seu tamanho em dois eixos: a largura (anteroposterior) e o comprimento, que nas rupturas totais corresponde ao grau de retração do coto. Depois compararam esses dados com o achado cirúrgico.
Olhar crítico: quem interpretava os exames de imagem não conhecia o resultado da artroscopia, mas o cirurgião conhecia os exames, o que pode ter influenciado a busca por lesões. Só 6 pacientes tinham manguito normal, o que torna qualquer estimativa de especificidade muito imprecisa. E, como só entraram no grupo de estudo os pacientes operados, a amostra é enriquecida com rupturas, sobretudo totais.
Principais resultados
A acurácia global foi de 87% para os dois métodos, sem diferença estatisticamente significativa em nenhum parâmetro (p > 0,05).
| Parâmetro (artroscopia como referência) | Ultrassom | RM |
|---|---|---|
| Rupturas totais detectadas | 45 de 46 | 46 de 46 |
| Rupturas parciais detectadas | 13 de 19 | 12 de 19 |
| Acurácia global | 87% | 87% |
| Retração correta nas rupturas totais | 73% | 63% |
| Largura correta nas rupturas totais | 87% | 80% |
| Comprimento correto nas rupturas parciais | 85% | 75% |
| Largura correta nas rupturas parciais | 54% | 75% |
Em resumo: na ruptura total, os dois métodos quase não erraram; na ruptura parcial, cerca de um terço passou despercebido em ambos; e a medida mais difícil para o ultrassom foi a largura da ruptura parcial.
Por que o ultrassom erra: a análise de erros do mesmo grupo
Em 2005, Teefey, Middleton, Payne e Yamaguchi publicaram no AJR uma análise das causas de erro do ultrassom, também em 71 pacientes consecutivos operados. Foram 15 erros de detecção:
- 5 falhas de percepção: três rupturas do subescapular menores que 5 mm e duas rupturas parciais pequenas;
- 4 limitações do próprio método: diferenciar ruptura bursal grande ou parcial extensa de ruptura total e diferenciar tendinopatia de ruptura parcial;
- 3 de causa desconhecida, 2 de interpretação e 1 relacionado ao paciente.
Houve 17 erros de medida nas rupturas totais, 15 deles em rupturas grandes ou maciças. Espessamento da bursa, coto não visualizado, ruptura sem retração e ruptura complexa explicaram parte deles. Nas rupturas parciais, houve 8 erros de medida, 6 deles por dificuldade de separar tendinopatia de ruptura e por rupturas complexas.
O que as metanálises mostraram depois
| Metanálise | Ruptura total: sensibilidade / especificidade | Ruptura parcial: sensibilidade / especificidade |
|---|---|---|
| de Jesus, AJR 2009 (65 estudos), ultrassom | 92,3% / 94,4% | 66,7% / 93,5% |
| de Jesus, AJR 2009, RM | 92,1% / 92,9% | 63,6% / 91,7% |
| de Jesus, AJR 2009, artro-RM | 95,4% / 98,9% | 85,9% / 96,0% |
| Lenza, Cochrane 2013 (20 estudos, 1.147 ombros), ultrassom | 92% / 93% | 52% / 93% |
| Lenza, Cochrane 2013, RM | 94% / 93% | 74% / 93% |
A metanálise de de Jesus e colaboradores concluiu que a artrorressonância (RM com contraste injetado na articulação) é o método mais sensível e específico, e que ultrassom e RM são comparáveis entre si. A revisão Cochrane de Lenza e colaboradores, feita em pessoas com dor no ombro candidatas a cirurgia, concluiu que RM, artro-RM e ultrassom podem ser usados igualmente para detectar rupturas totais, mas que ultrassom e RM podem ter baixa sensibilidade para rupturas parciais, possivelmente menor no ultrassom. Ou seja, o resultado de Teefey para rupturas totais se confirmou; para rupturas parciais, a literatura posterior é menos otimista com o ultrassom do que aquele grupo experiente.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. A acurácia é do examinador, não do aparelho. Os números de Teefey vieram de dois radiologistas com milhares de exames de ombro. O próprio artigo condiciona a conclusão a quem tem experiência comparável com os dois métodos. Em serviços com pouca experiência, o desempenho tende a ser menor, e isso deve pesar na escolha do exame.
2. Posicione o paciente para expor o supraespinal. Com o braço em posição neutra, boa parte do tendão fica sob o acrômio. Na posição de Crass, o braço fica em rotação interna máxima, com o dorso da mão nas costas. Na posição de Crass modificada, a palma da mão fica apoiada no bolso traseiro do mesmo lado, com o cotovelo para trás. A modificada costuma ser mais tolerada e expõe bem o tendão. Varra toda a pegada no tubérculo maior, de anterior para posterior, sem esquecer a borda anterior, junto ao intervalo rotador.
3. Desconfie de toda área hipoecoica até corrigir o ângulo. A anisotropia faz um tendão normal parecer hipoecoico quando o feixe não está perpendicular às fibras. Antes de chamar de ruptura, incline o transdutor e confirme o achado em dois planos ortogonais. Ruptura verdadeira persiste com o ajuste; anisotropia some.
4. Separe tendinopatia de ruptura parcial com critérios objetivos. Tendinopatia, em geral, é espessamento com hipoecogenicidade difusa e fibras menos organizadas, sem defeito focal. Ruptura parcial é um defeito focal, hipo ou anecoico, bem definido, que atinge a face articular ou bursal e é visto nos dois planos. Na análise de erros de 2005, essa distinção foi uma das principais fontes de engano, inclusive nas medidas.
5. Use a compressão e os sinais indiretos. A compressão suave ajuda a mostrar um defeito preenchido por líquido ou bursa. Perda da convexidade bursal, sinal da interface cartilaginosa e irregularidade cortical do tubérculo maior aumentam a confiança, mas não fecham o diagnóstico sozinhos.
6. Faça o exame dinâmico quando houver indicação. Com o transdutor no plano coronal, apoiado na borda lateral do acrômio, peça abdução do braço e observe se o tendão e a bursa deslizam sob o acrômio. Acúmulo da bursa ou travamento do tendão sustentam a hipótese clínica de impacto, mas o diagnóstico de síndrome do impacto é clínico. Teefey não avaliou a manobra dinâmica, mas ela é uma vantagem própria do ultrassom, sem equivalente na RM convencional.
7. Meça a ruptura em dois planos. A largura é medida no plano transversal ao tendão (eixo anteroposterior) e o comprimento ou retração no plano longitudinal (mediolateral), da pegada até o coto. Foi assim que Teefey comparou imagem e cirurgia. Nas rupturas parciais, informe também a face acometida e, quando possível, a profundidade estimada em relação à espessura do tendão.
8. Diga quando não conseguiu ver o coto. Nas rupturas grandes e maciças, o coto pode retrair para baixo do acrômio. Foi nesse grupo que se concentraram os erros de medida. Escrever que o coto não foi caracterizado é mais útil ao cirurgião do que um número impreciso.
9. Avalie o músculo. Atrofia e infiltração gordurosa dos ventres musculares indicam lesão mais antiga e pesam na indicação e no prognóstico do reparo. Wall e colaboradores (JBJS, 2012), do mesmo grupo, mostraram concordância do ultrassom com a RM de 92,5% para supraespinal e infraespinal e de 87,5% para redondo menor na detecção de degeneração gordurosa. Compare a ecogenicidade e o volume do ventre com o trapézio, o deltoide ou o lado oposto.
Quando a RM ainda é preferível
O próprio artigo lista os fatores que devem guiar a escolha quando a acurácia para o manguito é semelhante. A RM, ou a artro-RM, costuma ser preferida quando:
- se suspeita de lesão do lábio glenoidal, da cápsula ou da cartilagem, como na instabilidade ou após luxação;
- é preciso avaliar o osso (edema, fratura oculta, necrose, tumor) ou a parte profunda da articulação;
- o cirurgião precisa de mapa completo para planejamento, incluindo graduação formal da infiltração gordurosa;
- não há examinador com experiência em ultrassom de ombro no serviço;
- o paciente não consegue se posicionar para o ultrassom por dor ou limitação de movimento.
O ultrassom leva vantagem com implante incompatível com RM, claustrofobia, necessidade de comparar com o outro ombro, avaliação dinâmica, procedimento guiado, custo e acesso.
Como levar para o laudo
Exemplos de frases:
Ruptura de espessura total
- “Ruptura de espessura total do tendão supraespinal, a partir da borda anterior, medindo 1,2 cm de largura (plano transversal) e com retração do coto de 1,5 cm em relação à pegada (plano longitudinal). Ventre muscular do supraespinal de volume e ecogenicidade preservados, comparado ao trapézio.”
Ruptura parcial
- “Defeito focal anecoico na face articular do supraespinal, junto à inserção, persistente em dois planos e após correção do ângulo, acometendo menos da metade da espessura do tendão, medindo 0,6 cm de largura e 0,8 cm de comprimento. Compatível com ruptura parcial da face articular.”
Tendinopatia sem ruptura
- “Supraespinal espessado, com hipoecogenicidade difusa e perda parcial do padrão fibrilar, sem defeito focal. Compatível com tendinopatia. Não há sinais de ruptura.”
Limitação do exame
- “Ruptura maciça do supraespinal e do infraespinal, com coto retraído sob o acrômio, não caracterizado ao método. Retração não mensurável. Músculo supraespinal com redução de volume e aumento da ecogenicidade, sugestivos de atrofia e infiltração gordurosa.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para posição usada (Crass ou Crass modificada), tendão acometido, tipo de ruptura (parcial articular, bursal, intrassubstancial ou total), largura, comprimento ou retração, coto visualizado ou não, estado do ventre muscular, bíceps, bursa, achados dinâmicos e limitações técnicas.
Limitações e críticas
- Examinadores excepcionais. Dois ultrassonografistas com grande volume. A conclusão vale para quem tem experiência equivalente.
- Viés de verificação. Só os operados entraram no grupo de estudo, e apenas 6 tinham manguito íntegro. A especificidade fica praticamente sem estimativa útil.
- Cirurgião não cego. O artroscopista conhecia os exames, o que pode ter influenciado a busca e a medida.
- Amostra pequena para rupturas parciais. Com 19 casos, as diferenças entre os métodos para lesões parciais não têm poder estatístico.
- Tecnologia da época. Transdutores de 7,5 a 9 MHz e RM de 1,5 T sem artrografia. As metanálises posteriores, porém, mantiveram o ponto fraco das parciais.
- Pequena divergência de números. O resumo descreve 124 pacientes estudados com os dois métodos; a tabela da revisão Cochrane registra 130 elegíveis. O grupo analisado, de 71 pacientes, é o mesmo nas duas fontes.
Dúvidas frequentes de quem lauda
O ultrassom pode substituir a RM para o manguito rotador?
Para ruptura total, em mãos experientes, a acurácia é comparável, como mostraram Teefey e as metanálises. Para rupturas parciais, os dois métodos têm sensibilidade limitada. Para lábio, cartilagem e osso, a RM continua necessária.
Como diferenciar tendinopatia de ruptura parcial?
Procure um defeito focal, bem definido, hipo ou anecoico, que alcance uma das superfícies e persista em dois planos e após correção do ângulo. Espessamento com hipoecogenicidade difusa, sem defeito, é tendinopatia. Na dúvida, descreva o achado e sua incerteza em vez de forçar uma categoria.
O paciente não consegue fazer a posição de Crass. E agora?
Tente a Crass modificada, que é mais confortável. Se nenhuma for possível, examine o que for acessível e registre a limitação no laudo, porque parte do supraespinal pode não ter sido vista.
Conclusão
O estudo de Teefey mostrou que, quando o examinador tem experiência equivalente nos dois métodos, ultrassom e RM detectam e medem rupturas do manguito com acurácia semelhante, em especial as rupturas totais. As metanálises de de Jesus e da Cochrane confirmaram o desempenho nas rupturas totais e reforçaram que as rupturas parciais são o ponto fraco dos dois exames. Para quem lauda, o recado é técnico: posição correta, controle da anisotropia, critérios claros entre tendinopatia e ruptura, medida em dois planos e descrição de retração e músculo.
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Referências
- Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am, 2004;86(4):708-716. DOI: 10.2106/00004623-200404000-00007.
- Teefey SA, Middleton WD, Payne WT, Yamaguchi K. Detection and measurement of rotator cuff tears with sonography: analysis of diagnostic errors. AJR Am J Roentgenol, 2005;184(6):1768-1773. DOI: 10.2214/ajr.184.6.01841768.
- de Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol, 2009;192(6):1701-1707. DOI: 10.2214/AJR.08.1241.
- Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NCA, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev, 2013;(9):CD009020. DOI: 10.1002/14651858.CD009020.pub2.
- Wall LB, Teefey SA, Middleton WD, et al. Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles. J Bone Joint Surg Am, 2012;94(12):e83. DOI: 10.2106/JBJS.J.01899.
- Agarwal A, Vani K, Batta A, Verma K, Chumber S. Can ultrasound suffice for triaging patients requiring surgical correction of rotator cuff tears: a comparative evaluation of ultrasound and magnetic resonance imaging. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2021. DOI: 10.1186/s43055-021-00477-2.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais. A escolha entre ultrassom e ressonância cabe ao médico que acompanha o paciente.
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