Em 2018, o grupo de trabalho de ultrassom do LI-RADS do American College of Radiology (ACR), com Tara Morgan como primeira autora e Aya Kamaya como autora sênior, publicou no Abdominal Radiology o artigo que apresentou o US LI-RADS, o sistema de laudo para o ultrassom de rastreamento e vigilância do carcinoma hepatocelular (CHC). A proposta é simples: todo exame de vigilância recebe duas informações, uma categoria (US-1, US-2 ou US-3), que diz o que foi encontrado e o que fazer, e um escore de visualização (A, B ou C), que diz quanto se pode confiar no exame. A mensagem prática cabe em uma frase: observação de 10 mm ou mais que não seja definitivamente benigna, ou trombo novo em veia, é US-3 e vai para exame contrastado multifásico; e um exame com visualização C não é um exame negativo, é um exame que falhou em sua função.
Ficha do artigo
Referência: Morgan TA, Maturen KE, Dahiya N, Sun MRM, Kamaya A; American College of Radiology Ultrasound Liver Imaging and Reporting Data System (US LI-RADS) Working Group. US LI-RADS: ultrasound liver imaging reporting and data system for screening and surveillance of hepatocellular carcinoma. Abdom Radiol (NY). 2018;43(1):41-55. Publicado online em 21/09/2017.
DOI: 10.1007/s00261-017-1317-y
Tipo de estudo: artigo do grupo de trabalho do ACR que apresenta e explica o algoritmo US LI-RADS (versão 2017), com definições, técnica e condutas. Não é um estudo de acurácia, portanto não tem amostra de pacientes.
Contexto: ultrassom de vigilância em pacientes com risco aumentado de CHC, principalmente cirrose de qualquer causa e hepatite B crônica selecionada. A versão vigente do algoritmo é o LI-RADS US Surveillance v2024 (Kamaya e colaboradores, Radiology, 2024).
Por que este artigo importa
O ultrassom a cada 6 meses é o exame de vigilância de CHC mais usado no mundo: é barato, disponível e não usa radiação nem contraste. O problema é que, até 2017, cada serviço laudava de um jeito, e o mesmo nódulo de 8 mm podia gerar condutas diferentes.
Havia ainda uma dor menos falada: o fígado que não se vê. Paciente obeso, fígado cirrótico pequeno e heterogêneo, esteatose com atenuação acentuada, lobo direito alto atrás das costelas. Muitos laudos diziam apenas “não se observam lesões focais”, sem informar que boa parte do parênquima não foi avaliada. O US LI-RADS resolveu as duas coisas ao mesmo tempo: padronizou a categoria e a conduta, e obrigou o laudo a dizer quão bem o fígado foi visto.
O que os autores fizeram
O artigo descreve o algoritmo desenvolvido pelo grupo de trabalho do ACR, que integra a família LI-RADS (TC/RM, CEUS e tratamento). Os pontos centrais são:
- A quem se aplica: pacientes com risco de CHC em vigilância. Não se aplica a nódulo incidental em fígado sem fator de risco nem a pacientes com CHC atual ou prévio.
- O conceito de observação: área que se diferencia do parênquima de fundo ao ultrassom. O termo é neutro de propósito, para não chamar tudo de “nódulo” ou “lesão”.
- Definitivamente benigno: observação que não exige ação, como cisto simples, área típica de infiltração ou de poupança focal de gordura e hemangioma já caracterizado antes por exame adequado.
- A categoria do exame: é definida pela observação mais preocupante.
- O escore de visualização: avaliação separada, que não muda a categoria, mas muda a confiança no resultado.
Olhar crítico: o artigo de 2018 é um documento de consenso de especialistas. Os limiares e os escores foram propostos com base na literatura e na experiência do grupo; a validação clínica veio depois, em estudos independentes, como mostramos adiante.
Principais resultados: categorias e escores
As categorias US-1, US-2 e US-3
| Categoria | Definição | Conduta (v2024) |
|---|---|---|
| US-1 Negativo | Nenhuma observação, ou apenas observações definitivamente benignas | Manter a vigilância de rotina com ultrassom a cada 6 meses |
| US-2 Abaixo do limiar | Observação menor que 10 mm que não seja definitivamente benigna, de qualquer ecogenicidade | Ultrassom de controle em curto intervalo, até duas vezes, a cada 3 a 6 meses; se estável, volta para US-1 |
| US-3 Positivo | Observação de 10 mm ou mais que não seja definitivamente benigna, ou distorção do parênquima de 10 mm ou mais, ou trombo novo em veia porta ou hepática | Exame diagnóstico contrastado multifásico: TC, RM ou ultrassom com contraste (CEUS) |
O limiar de 10 mm é o ponto que mais muda a conduta. Abaixo dele, a chance de a observação ser CHC é baixa e a caracterização por exame contrastado é difícil; a partir dele, o ultrassom deixa de ser suficiente.
A distorção do parênquima é definida na atualização de 2024 como área mal definida de heterogeneidade, sombra de borda refrativa originada no parênquima ou área em que as tríades portais normais desaparecem. É a forma de pegar o CHC infiltrativo, que nem sempre aparece como nódulo.
Os escores de visualização A, B e C
| Escore | Definição | Impacto esperado |
|---|---|---|
| VIS-A | Sem limitações ou com limitações mínimas | Limitações, se houver, dificilmente afetam a sensibilidade |
| VIS-B | Limitações moderadas | Podem esconder observações pequenas, menores que 10 mm |
| VIS-C | Limitações graves | Podem reduzir muito a sensibilidade até para observações de 10 mm ou mais |
O escore leva em conta, em geral, dois componentes: a heterogeneidade e a atenuação do parênquima (cirrose grosseira, esteatose, fibrose) e a fração do fígado que não foi vista (por obesidade, gases, costelas, fígado alto ou atrófico).
O que veio depois: a validação e a versão 2024
Os dados que sustentam o uso do escore vieram depois do artigo de 2018. Em um estudo retrospectivo de Chong e colaboradores (Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2022), com 186 pacientes cirróticos que tiveram CHC, a visualização gravemente limitada no ultrassom anterior ao diagnóstico se associou a mais resultados falso-negativos:
| Dado (Chong et al., 2022) | Resultado |
|---|---|
| Sensibilidade com visualização A ou B | acima de 75% |
| Sensibilidade com visualização C | 27,3% |
| Razão de chances de falso-negativo com VIS-C | 7,94 |
| Especificidade em 2.052 pacientes sem CHC | acima de 95% em todas as categorias de visualização |
Em 2024, o ACR publicou o LI-RADS US Surveillance v2024 (Kamaya e colaboradores, Radiology). As mudanças principais em relação à versão de 2017:
| Tema | v2017 | v2024 |
|---|---|---|
| US-2 | Vigilância de curto intervalo por até 2 anos | Até dois controles, a cada 3 a 6 meses; se estável, US-1 |
| VIS-C | Escore informado no laudo | Conduta definida: repetir ultrassom em até 3 meses ou passar para estratégia alternativa, conforme fatores de risco |
| Clipes de varredura (cine) | Opcionais | Recomendados |
| AFP | Fora do algoritmo | Incorporada (positiva a partir de 20 ng/mL ou com elevação preocupante ao longo do tempo) |
Um estudo coreano publicado no AJR em 2025 (Heo e colaboradores), com 407 pacientes cirróticos em vigilância semestral e 28 CHC, comparou as duas versões. A sensibilidade subiu de 42,9% e 39,3% (v2017, dois leitores) para 64,3% (v2024, ambos), à custa de queda da especificidade de cerca de 93% para cerca de 82%. O VIS-C na primeira rodada foi o único preditor independente de VIS-C na rodada seguinte, com razão de chances ajustada de 21. Na prática: quem foi VIS-C tende a continuar VIS-C. A v2024 também passou a recomendar que a vigilância seja feita em ambiente ambulatorial.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Visualização limitada em obesos e cirróticos. Este é o principal ponto fraco do ultrassom de vigilância. Antes de atribuir VIS-C, esgote a técnica: jejum, transdutor convexo de baixa frequência com harmônica, decúbito lateral esquerdo e oblíquo, janelas intercostais, inspiração profunda e sustentada para baixar o fígado, ajuste de foco e ganho em profundidade. O transdutor linear de alta frequência é útil para avaliar a superfície e o lobo esquerdo. Se ainda assim parte do fígado não foi vista, diga isso. A v2024 lista como fatores de risco para VIS-C a cirrose por esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), a cirrose alcoólica, Child-Pugh B ou C e IMC de 35 ou mais; nesses pacientes, um VIS-C já justifica considerar estratégia alternativa de imediato. Para esteatose, veja nosso texto sobre esteatose hepática no ultrassom.
2. Como atribuir o escore. Pergunte-se: “se houvesse um nódulo de 1 cm nesta área, eu veria?”. Se sim para praticamente todo o fígado, é A. Se um nódulo pequeno poderia passar despercebido em parte do parênquima, é B. Se um nódulo de 1 cm ou maior poderia passar despercebido em parte relevante do fígado, é C.
3. Trombo novo em veia é US-3, mesmo sem nódulo. Trombo na porta em cirrótico pode ser brando (trombose comum) ou tumoral. A v2024 recomenda avaliar com Doppler a presença de neovascularização no trombo, mas deixa claro que, mesmo sem fluxo evidente, trombo novo exige TC, RM ou CEUS multifásicos. Expansão da veia, contiguidade com massa e fluxo arterial no trombo favorecem tumor, mas não substituem o exame contrastado. A v2024 também recomenda Doppler colorido da veia porta principal em todo exame de vigilância.
4. Quando escalar para TC ou RM. Em resumo:
- US-3 por observação de 10 mm ou mais, distorção do parênquima ou trombo novo: exame diagnóstico multifásico (TC, RM ou CEUS), classificado depois pelo LI-RADS diagnóstico.
- VIS-C repetido, ou VIS-C único em paciente com fator de risco: vigilância alternativa com TC, RM ou RM abreviada, conforme a decisão do médico assistente.
- AFP positiva (a partir de 20 ng/mL ou com elevação preocupante): a v2024 traz conduta própria, que em geral envolve exame contrastado.
5. Hemangioma em cirrótico não é automático. Nódulo hiperecoico em fígado cirrótico só é definitivamente benigno se já foi caracterizado antes por exame adequado. Na primeira vez, um nódulo hiperecoico de 10 mm ou mais é US-3.
Como levar para o laudo
O laudo de vigilância deve permitir que o hepatologista saiba, em uma linha, o resultado e a conduta. Exemplos de frases:
US-1, visualização A
- “Fígado de contornos lobulados e ecotextura heterogênea, compatível com hepatopatia crônica. Ausência de observações focais. Veia porta pérvia ao Doppler colorido, com fluxo hepatopetal. US LI-RADS: US-1 (negativo). Escore de visualização: A. Sugere-se manter vigilância ultrassonográfica semestral.”
US-2, visualização B
- “Observação hipoecoica de 7 mm no segmento VI, não presente no exame anterior. Atenuação moderada do feixe sonoro, que pode limitar a detecção de observações pequenas. US LI-RADS: US-2 (abaixo do limiar). Escore de visualização: B (limitações moderadas por atenuação do parênquima). Sugere-se ultrassom de controle em 3 a 6 meses.”
US-3 por trombo novo
- “Material ecogênico preenchendo o ramo direito da veia porta, que se encontra expandido, não observado no exame anterior, com focos de fluxo ao Doppler colorido. US LI-RADS: US-3 (positivo) por trombo novo em veia. Escore de visualização: B. Sugere-se exame contrastado multifásico (TC, RM ou CEUS).”
VIS-C
- “Exame limitado por biotipo e atenuação acentuada do parênquima, com o lobo direito posterior e a cúpula hepática não avaliados adequadamente. US LI-RADS: US-1 (negativo). Escore de visualização: C (limitações graves, que podem reduzir significativamente a sensibilidade para observações de 10 mm ou mais). Sugere-se repetir o ultrassom em até 3 meses ou considerar método alternativo de vigilância, a critério do médico assistente.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: indicação de vigilância e fator de risco, comparação com exame anterior, cada observação (segmento, tamanho, ecogenicidade, nova ou estável), distorção do parênquima, Doppler da veia porta, trombo (novo ou conhecido, com ou sem fluxo), categoria US, escore de visualização com o motivo da limitação e conduta sugerida. Para o contexto geral de nódulos hepáticos, veja nosso guia sobre nódulo no fígado no ultrassom.
Limitações e críticas
- Consenso, não estudo. O artigo de 2018 não testou o algoritmo; a evidência de desempenho veio depois, em grande parte de estudos retrospectivos de centros acadêmicos.
- Subjetividade do escore. A fronteira entre B e C depende do examinador e do aparelho. A forma de padronizar é treinar com casos e registrar o motivo da limitação.
- Sensibilidade do ultrassom é limitada. Mesmo com visualização adequada, o ultrassom não detecta todos os CHC precoces. A versão 2024 aumentou a sensibilidade, mas à custa de especificidade menor e, portanto, de mais exames contrastados.
- Exclusões. O algoritmo não se aplica a pacientes internados, de pronto-socorro ou de UTI (salvo quando a condição aguda já foi resolvida), a pacientes com CHC prévio e a Child-Pugh C sem indicação de transplante, além de fibrose avançada sem cirrose.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Posso usar o US LI-RADS em nódulo achado por acaso em paciente sem hepatopatia?
Não. O algoritmo foi feito para pacientes em vigilância de CHC. Em fígado sem fator de risco, o raciocínio é outro, e categorias US podem gerar condutas inadequadas.
O escore de visualização muda a categoria?
Não. A categoria vem das observações e do trombo; o escore é informado em separado. Um exame pode ser US-1 com VIS-C, e esse laudo precisa deixar claro que “negativo” não significa fígado bem avaliado.
Trombo na porta já conhecido e estável é US-3?
O US-3 se refere a trombo novo. Um trombo já caracterizado e estável em geral não reclassifica o exame por si, mas qualquer mudança, como expansão da veia ou fluxo novo dentro do trombo, deve ser descrita e motiva exame contrastado.
Quando um paciente deve sair do ultrassom e ir para TC ou RM?
Na observação de 10 mm ou mais, na distorção do parênquima, no trombo novo e, pela v2024, no VIS-C persistente ou no VIS-C com fatores de risco. A decisão final é do médico assistente, mas o laudo deve deixar a sugestão explícita.
Conclusão
O artigo de Morgan e colaboradores transformou o ultrassom de vigilância de CHC em um exame com linguagem comum: três categorias com conduta definida, o limiar de 10 mm, o trombo novo em veia como critério positivo e, principalmente, o escore de visualização, que obriga o laudo a dizer se o fígado foi realmente visto. A validação posterior mostrou que o VIS-C derruba a sensibilidade, e a versão 2024 respondeu com conduta própria para esses casos. Para quem já domina a avaliação do fígado crônico, vale também revisar nosso artigo comentado sobre a elastografia hepática no consenso SRU 2020.
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Referências
- Morgan TA, Maturen KE, Dahiya N, Sun MRM, Kamaya A; ACR US LI-RADS Working Group. US LI-RADS: ultrasound liver imaging reporting and data system for screening and surveillance of hepatocellular carcinoma. Abdominal Radiology, 2018;43(1):41-55. DOI: 10.1007/s00261-017-1317-y.
- Kamaya A, Fetzer DT, Seow JH, et al. LI-RADS US Surveillance Version 2024 for Surveillance of Hepatocellular Carcinoma: An Update to the American College of Radiology US LI-RADS. Radiology, 2024;313(3). DOI: 10.1148/radiol.240169.
- Chong N, Schoenberger H, Yekkaluri S, et al. Association between ultrasound quality and test performance for HCC surveillance in patients with cirrhosis: a retrospective cohort study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2022;55(6):683-690. DOI: 10.1111/apt.16779.
- Heo S, Kim SY, Lee SJ, et al. LI-RADS Ultrasound Surveillance Version 2024: Comparison With Version 2017 for Hepatocellular Carcinoma Detection and Risk Factors for Visualization Score C. American Journal of Roentgenology, 2025;224(4):e2432433. DOI: 10.2214/AJR.24.32433.
- Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, et al. Role of US LI-RADS in the LI-RADS Algorithm. RadioGraphics, 2019;39(3):690-708. DOI: 10.1148/rg.2019180158.
- Abduljabbar AH. Diagnostic accuracy of ultrasound and alpha-fetoprotein measurement for hepatocellular carcinoma surveillance: a retrospective comparative study. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2023;54:31. DOI: 10.1186/s43055-023-00982-6.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem as publicações originais do ACR. A conduta na vigilância do carcinoma hepatocelular cabe ao médico que acompanha o paciente.
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